【精华】WHY 吸入麻醉? Sevo 的应用与观点 2013

zhitong210

请朱斌教授指点：七氟醚吸入麻醉过程中，若已达到了期待的MAC，例1.3MAC的情况下；新鲜气体流量（氧气）建议维持在多少呢？有高流量、中流量、低流量一说；在哪种情况下，七氟醚是利用度最高的呢？是否存在七氟醚被浪费的可能（没有进入肺泡，在管道内最终被排出）？

Pumchzhubin

回复 48# swj0805


    术中单纯吸入维持吗？有BIS等监测才好，我门这边没有这设备，怎么监测麻醉深度呢
---------课件里已经说了，只要MAC>0.7，不需要使用BIS等监测；而单纯的TIVA必须使用BIS等监测。
            手术中是吸入维持，辅以镇痛药和肌松药。

Pumchzhubin

回复 49# swj0805


    其实，术中异丙酚，瑞芬维持，苏醒也蛮快的
----------应该使用麻醉深度监测，而且其优势在短小手术和一些必须使用TIVA的手术。

Pumchzhubin

回复 52# demi


   

很精彩的讲座！想请问一下吸入麻醉与静脉麻醉复合时静脉麻醉药的用量如何计算才能维持合适的麻醉深度呢？比如异丙酚和瑞芬太尼持续泵注？另外肌松药的应用有什么需要注意的？谢谢！

谢谢。

术中维持，在协和，我们如果使用吸入麻醉就不会使用静脉麻醉，反之亦然；也就是说，两者不同时使用。当使用吸入维持MAC 0.8或者以上，此时静脉异丙酚的目的是什么呢；反之，TIVA维持BIS 60以下，此时再使用吸入的目的又是什么呢？术中的麻醉维持使用吸入或者异丙酚目的是让病人没有记忆，如果有深度监测，麻醉就可以明明白白的实施，而吸入的优势是在于省去了这种麻醉深度监测的必要。患者术中的镇痛的需要由镇痛药去完成；肌松的需要由肌松药物去完成。

肌松药物我们一般常规使用。如果不使用，外科医生不满意，我们麻醉医生也不满意，因为如果不使用肌松药，代价就是被迫使用很多的全麻药物或者/和镇痛药物。这样病人醒得未必好，而肌松药物是可以拮抗的。

Pumchzhubin

回复 53# lin36090000


    希望有个视频，因为课件还是有些没弄懂，比如上面说的避免术中知晓的底线MAC，课件中没答案，如果静息复合的话，有没有底线MAC？

---谢谢你的问题。你读得很仔细啊。:)
我仔细回顾了前面的课件，的确没有明确把“底线MAC”是多少给写出来，因为在讲的时候这是反复强调的。0.8就是底线的MAC。也就是说吸入麻醉术中一定要维持MAC在0.8或者以上。
至于术中“静吸复合”的问题，前面也已经有回答。

Pumchzhubin

回复 66# 小马过河


   

吸入麻醉后躁动一般多因为清醒不够或/镇痛不足，而吸入麻醉并非主因。

Pumchzhubin

回复 74# aneser    

在心脏麻醉的维持阶段，你们（包括杜克医院）也使用吸入麻醉气体吗？如果使用的话，体外循环机上是否也安装了麻醉气体排放系统以及MAC监测？
谢谢！

在协和是吸入。但是体外循环机没有挥发罐，所以转机前我们会给较大量的Sufen和哌库溴铵。转中会根据情况使用异丙酚泵注（心脏麻醉病人都使用BIS监测）。杜克类似，但是他们机器上有罐，不过用得很少，因为在美国灌注“医生”是technician

Pumchzhubin

回复 69# weimeiyu


   

吸入麻醉和阿片类的镇痛药对一些免疫功能低下的病人尤其是癌症患者的术后的免疫功能会有不小的影响，会加重肿瘤细胞的增殖和感染的几率，楼主有没有考虑过患者术后的长远影响呢？还有肌松作为全麻中三要素之一并不能被完美镇痛所取代，如果做腔镜手术充二氧化碳气腹的同样需要良好肌松，镇痛不像镇静有BIS，镇痛没有具体的评判指标，目前还只需根据血压心率来判断，如果在镇痛镇静都很深的情况下，肌松不够还要强加镇痛剂的剂量吗？

谢谢提问。很专业的问题啊:) 。

先回答肌松的问题：其实前面也已经回答过了“肌松药物我们一般常规使用。如果不使用，外科医生不满意，我们麻醉医生也不满意，因为如果不使用肌松药，代价就是被迫使用很多的全麻药物或者/和镇痛药物。这样病人醒得未必好，而肌松药物是可以拮抗的。”

如何使用镇痛药物？的确比较tricky，在前面我也已经提到过：”维持底线的MAC(0.8)；心率与血压的变化，处理原因，纠正异常。我一般会通过“三部曲”来实现：调整麻醉深度（但是一定维持底线的MAC）---增加镇痛药物剂量---使用血管活性药物（含容量调整）”

至于免疫影响，这应该是一个学术问题。毫无疑问，麻醉医生应该考虑病人长远的outcome。简要的回答是如同麻醉，特别是吸入麻醉后的POCD一样，still under invstigation。至少目前的临床实践没有因之而改变。我曾经写过一篇综述“朱斌 叶铁虎. 麻醉及镇痛药物对ICU病人免疫功能的影响.麻醉与监护论坛 2004, 11(6):433-435”，里面曾经提到“异丙酚在临床相关浓度下，异丙酚抑制中性粒细胞的趋化、吞噬、呼吸爆发以及杀菌活力。……..”所以这个问题的回答，我更倾向认为是个学术问题，而非临床问题，至少目前临床没有因之而改变。

Pumchzhubin

回复 75# zhitong210


    若已达到了期待的MAC，新鲜气体流量（氧气-空气或者笑气）（不建议吸纯氧）建议维持在1.5左右。

ghdlh

用8%的浓度预充呼吸回路的诱导方法主要是想缩短诱导时间，现在很常用，但危险性相对高一些，需要经验

huzhijin1988

领教了啊啊啊啊啊啊啊:victory:

sunkerlar

七氟醚吸入诱导非常适合儿童全麻诱导，感谢楼主分享精彩幻灯。谢谢！

原宗宝

回复 37# Pumchzhubin


    我们刚开始应用七氟烷，手术结束后感觉醒的“太快了”，一例右肺上叶切除术，手术五个半小时，诱导起到送病人共6小时，静脉诱导“依托咪酯+苏芬+维库溴铵+丙泊酚”，七氟烷加苏芬维库溴铵维持。术中单肺通气3小时共用维库溴铵16mg，苏芬90微克，大剂量的苏芬镇痛患者没有不适的主诉，就是像做恶梦吓醒似得，猛地就醒了，想坐起，观察几分钟后清醒的很好，和没麻醉手术似得，该说说，该笑笑，这是什么原因呢？有办法帮帮忙嘛？

hzm646407

七氟烷就是好在醒的快了

xlxx200742

吸入麻醉深度的减轻需要一段时间，我想请问想单纯吸入维持的话 减轻麻醉 除了调小浓度以外 还有什么办法呢 谢谢！