主动脉弓缩窄一例讨论

gaosongbao

今天做一个复杂先心：4岁半，15KG，诊断为主动脉弓部缩窄合并室缺，在深低温CPB下行弓成形  室缺修补术。停机后血压很高，150多，走硝酸甘油四十个才控制到90多。
       1.血压高的原因？
       2.用硝甘合理吗？
       3.复跳后怎样应用血管活性药物？

柳叶刀刀

主动脉缩窄一般分为导管前型，和导管后型，导管前型多位于动脉导管近侧端和左锁骨下动脉远侧端之间，也可累及主动脉弓部，多为弥漫性狭窄，动脉导管曾开发状态，侧枝循环少，也可合并其他畸形，多数早期自然夭折，导管后型缩窄多位于动脉导管或动脉韧带附着处的远侧端，大部分动脉导管已经闭合，狭窄段较局限，有时呈隔膜装，侧枝循环丰富，主动脉缩窄的血流动力学改变主意是狭窄近心端血压增高，使左心后负荷增加，出现左心室肥大劳损，从而导致充血性心力衰竭，由于脑血管长期处于高血压状态，易出现动脉硬化，缩窄远端血管血流减少，严重时可出现下半身及肾脏血供减少，合并室缺以及其他血管畸形时，手术方案存在不同意见，常有以下几种，1，单纯进行主动脉缩窄矫治2，主动脉缩窄矫治后心力衰竭存在时，行二次手术修补室缺，3，主动脉缩窄矫治同期行肺动脉环缩，等待二期修补室缺，4，同期行主动缩窄矫治并修补室缺，
  术后并发症主要是1，出血， 常发生于吻合口或结扎切断之肋间血管侧枝血管，多由于血压增高后吻合口张力增加或结扎脱落引起，2、乳糜胸，3、术后反常高血压：术后血流动力学无梗阻，而上下肢血压仍高于正常，病因不明，有认为与缩窄段解除后肾血流量增多，释放大量肾素有关，或与颈动脉窦过分受刺激，反射性引起高血压，多见于侧枝循环发育不良或手术时年龄较大的患者，应给血管扩张药物降压治疗以减轻心脑负荷，避免发生脑血管意外， 楼主是否应用些硝普钠降压会好些

柳叶刀刀

复跳后根据情况 还是辅助些正性肌力药 对患者有帮助

柳叶刀刀

楼主能否把术前超声情况和围术期过程大概介绍下，入室上下肢的血压什么情况介绍下，停机血压情况和心功能讨论起来更有意义

gaosongbao

非常感谢你的精彩解析。明天我去把B超传上来，我是第一次做这手术，术前上下肢相差20，上肢150多。  
    导管后型狭窄，手术是在26摄氏度，头臂干选择性脑灌注下，狭窄段切除，用自体心包加宽补片，手术结束自动复跳。未行TEE评估。复跳时泵入多巴合剂1.5个，和大剂量硝甘才控制住 ，当时也有想过用SNP，考虑到总算血流动力学稳定了就没再配硝普钠，测上下肢血压一致。当然心功能没问题。因为狭窄合并室缺，左室经过充分的锻炼啦。

gaosongbao

狭窄解决后同时行室缺修补术

gaosongbao

回复 4# 柳叶刀刀


    此病人的资料

gaosongbao

我是首次做COA，希望得到指点，分享你的经验。麻醉上有什么注意的？

564608627

要考虑是不是存在动脉及微循环痉挛，应给予扩张动脉活性药物

gaosongbao

回复 9# 564608627


    痉挛的可能性不大，因为硝甘用到5微克每公斤啦，还是4岁的
     单纯房室缺就没有出现过这种情况，我觉得应该从疾病本身及疏通后两种状态的病理生理学着手分析。

duoliyuer

柳叶刀刀 发表于 2013-11-18 19:29

                               
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主动脉缩窄一般分为导管前型，和导管后型，导管前型多位于动脉导管近侧端和左锁骨下动脉远侧端之间，也可累 ...

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