肝癌病人术中血流动力学异常

haiwan000

今天做了一例原发性肝癌肝右叶切除的手术，病人术中血流动力学出现异常波动，这里和大家探讨下。病人男，37岁，体重73kg。既往体健，因腹痛3天入院，腹部ct示肝右叶肝癌，直径越20cm，包膜基本完整。拟在全麻下行肝右叶切除术。
麻醉术前询问病史：病人既往有过胃溃疡病史，无高血压及糖尿病病史，无哮喘病史，无手术输血史，平时偶尔抽烟，不喝酒，最近无感冒，平时痰量中等。化验报告示小三阳，凝血功能，肝肾电解质均正常，心电图无异常。
患者8：30入室，血压135/80，HR80 予以长托宁0.5mg v （我们这病房都不大术前针，需要的话入室我们自己打）
8：50开始全麻诱导丙泊酚100mg，力月西3mg，顺卡15mg，舒芬太尼30ug，地米10mg，面罩给氧5分钟后喉镜明视下气管插管，见喉部有部分痰液，插管后予以吸引。
09：00开始右颈内静脉穿刺置管，左侧桡动脉穿刺测压。
09：15外科医生开始消毒铺巾，在外科医生准备手术前时的维持药物为SEV1.7% 丙泊酚200mg/h 瑞芬0.5mg/h，此外静脉推了15ug的舒芬太尼。
病人从切皮到进腹血压一直较稳定，维持在110/70，HR70，但是呼末co2较高在44，将潮气量调至550ml，频率13次。
10：20外科开始间断肝门阻断（每次20分钟，开放5分钟后再阻断）切除肝右叶，这时开始病人血压逐步升高至160/100，HR110，检查动脉传感器无异常，无创血压和有创血压基本一致，身上未见红疹，呼末此时为40，调整麻醉药物 SEV开至2.5%，瑞芬为0.75mg/h，丙泊酚300mg/h。呼吸机参数调整为Vt520ml f15次，呼末逐步降至34。
10：40麻醉药加量后病人血压变为150/110 HR110，无明显改善，此时病人已输液晶体胶体各500ml，尿量100ml，予以氢化可的松50mg，病人血压一过性降至130/100约十秒后迅速恢复至150/110，心率也略有波动，此时看病人CT片，发现肝脏肿大已压迫右肾，怀疑已压迫到肾上腺，台上医生承认可能压到了肾上腺。随后予以艾司洛尔，硝酸甘油静脉泵注，加大瑞芬剂量。血压控制在130/100 HR100。
11：20病人肝右叶切除，随后病人血压心率立刻好转，血压110/65，HR70，停用艾司洛尔，硝酸甘油，调小麻醉用药。此时病人身上无红疹，尿量仍为100ml，查看尿道，向上摸索尿管，未触及打折及封堵。予以呋塞米5mg。开始输血，红悬4u，血浆300ml。
12：10手术结束，病人术中输晶体1000ml，胶体1000ml，红悬4u，血浆300ml，生理盐水约400ml（冲管用的），病人出血1000ml（不包括切下来的巨大肝右叶），尿液仍为100ml，掀开单子，查看尿管，将尿袋扔到地上，叩诊下腹部有明显的鼓音，轻按下腹部，挤压尿管，随后大量尿液进入尿道，最后总共约600ml。
12：15病人自主呼吸恢复，此时发现病人固定气管导管的胶布旁及心电极旁有红疹，予以50mg氢化可的松。12：30病人拔管，观察半小时后送返病房。病人麻醉药共用丙泊酚800mg，瑞芬两只半，顺卡三支，舒芬太尼一支。
问题一：病人术中是何原因导致血压血压心率异常？
个人考虑是压迫肾上腺，但是为何切肝脏时血压波动，外科医生并未压迫肝脏。
问题二：病人红疹从何而来
个人考虑是对胶过敏，但在病房并无此症状，而且在手术结束时才看到，此前多次检查均未见红疹，或者是对输血的过敏反应。
另外请不吝赐教麻醉有何不妥之处。

毘陵驿

对本病例的处理本人有两点分歧，与楼主讨论下：
1肝门阻断造成的血流动力学波动及酸碱变化是人所共知的，由此造成的高血压有明显的梗阻诱因，因此采用扩管药降压是否比加深麻醉更有针对性和更具可调节性，当然，勤查血气调整酸碱也可为病人赢取更好内环境以利苏醒。
2以个人经验，似乎舒芬总量偏少了，瑞芬泵的也少，小于0.1微克每公斤每分钟。还有此等普外大手术最好打个连硬。

haiwan000

我们科没有血气分析仪，医院也只有急诊有，所以每次查血气都很麻烦，病人在肝门阻断之前心率血压已经上升，但不如之后明显。因为复合有七氟醚所以瑞芬量不大，平时用量比这个还小，我的镇痛药用量在科里算大的了。用硝酸降压有试过，效果一般般，和艾司洛尔联合用降压效果也不是太理想，当时想用硝普钠的，但是后来肝切下来恢复正常了也就没用了。

石器17

考虑是否因co2蓄积引起的血压上升心率加快。所以加大麻醉药量效果不佳，需要改善酸碱平衡才行

haiwan000

回复 4# 石器17


   一开始呼末是挺高的，后来调整了了呼吸机参数，呼末降到了33

越后之龙

固定气管导管的胶布旁及心电极旁有红疹,怀疑胶布过敏。

A-liver

诱导时用地塞米松想请教下？

haiwan000

回复 7# A-liver


  其他诱导药物推完后静推10mg地米

rxjde

回复 1# haiwan000


   楼主做的已经可以了，个人觉得你追求完美，不过你这个题目不合适，术中血压并没有见剧烈波动，有创监测160/100的血压真不高，由于信号被放大，所以血压越高，有创和无创的差别也就越大，个人觉得此病人麻醉偏浅，手术切口大，男性青壮年，瑞芬量还可以再大些，你的瑞芬量应该是写错了，单位可能是微克/KG/MIN,在肝门阻断和开放的时候血压是会有波动的！

haiwan000

回复 10# rxjde


   看了一下瑞芬是写错了，术中瑞芬最大剂量是0.75mg/h，最小剂量是0.5mg/h，主要是病人术中血压与心率较入室有明显增高，而且难以控制下来，用的动脉穿刺针是蓝针，比较细，阻力系数要比红针大，术中无创和有创差别不大。至于这名字吗，本人发帖不多，所以命名可能有所不妥

田少峰

首先：1.患者镇痛不足。2，患者是否有必要输血，个人觉得不需要。3.该患者不支持胶体过敏4.之所以肝脏切下来之后血压恢复正常，那是因为刺激减少了。并非是解除了对肾上腺的压迫。5，个人认为这样大的手术做个硬膜外是很有必要。

雷顿教授

镇痛不足，术中镇痛如果依赖于瑞芬的话，瑞芬用量太小

superkaola

此类手术不联合硬膜外阻滞，有这样的血压变化再正常不过了。建议下次此类手术加用硬膜外，血压管理起来轻松多了

冯世琪

正好明天有一例，我正在做计划。本人还没试过硬全联合麻醉，是否术中保证麻醉深度就可以避免血压的波动。硬膜外的话我感觉对术后的阵痛会起到的作用比术中更有意义。楼主的处理很到位了。美中不足可能是二氧化碳蓄积和容量的控制。我考虑手术室温度可能也会有影响

652814722

术中保证麻醉深度就可以避免血压的波动。硬膜外的话我感觉对术后的阵痛会起到的作用比术中更有意义