暗藏杀机的小手术--颈臂丛联合麻醉下锁骨手术中的惊险一幕

零度开水

今天上午的一个病例。
  毕**，男，54岁，体重：59kg，身高：168cm，职业：工人。ASA I级
  入院诊断：右锁骨骨折
  拟施手术：锁骨切开复位内固定手术
  既往史：
否认高血压、糖尿病、冠心病等内科病史；

  辅助检查：
血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能，心电图，胸片等辅助检查均未见异常。
  麻醉经过：
患者入室予心电监护，开放外周静脉，拟行同侧臂丛-颈浅丛神经阻滞麻醉。患者入室血压160/85mmHg，心率86bpm，窦性律齐。神志清楚，自主体位，否认内科系统特殊病史，否认过敏史。行右侧肌间沟路臂丛神经阻滞，定位清楚，探及易感，回吸无血、无气、液后缓慢注药：1%利多卡因+0.45%罗哌卡因混液25ml（2%利多卡因和0.894%罗哌卡因等容量对混）；再行同侧颈浅丛阻滞，于胸锁乳突肌后缘与静外静脉夹角处筋膜下注上诉药液5ml。注药结束患者整手均有麻木感，无特殊不适主诉。观察5分钟，各项生命体征无明显变化，予杜冷丁50mg静滴，患者平静入睡，嘱外科医生洗手铺单。
手术开始5分钟，大概在剥离骨膜时，我听见监护仪的80-90BPM的心率突然降到48 BPM，询问患者有无不适，患者只说心里有些不舒服，未能明确表述。由于之前使用了杜冷丁，考虑杜冷丁的不良反应。但仅仅几秒钟时间患者心率继续降到40 BPM，血压测不出，立即给予阿托品0.5mg iv，嘱外科医生停止操作。呼叫患者、拍肩患者不睁眼，即给予面罩加压给氧。巡回护士呼叫同事，此时心率降到32 BPM，（可气的是那两个骨科医生不顾我的劝阻，还在继续操作，说“刺激一下，心率就上来了，心跳满怕什么！”骂娘！骂娘！真想骂娘。）援手到达，药物起效，42     48     55      82 ，心率在短短两分钟内经历低谷到高峰，血压也渐恢复正常，患者睁眼，健侧上肢运动自如，诉略有胸闷，无其他不适。再晚个几秒钟老子就掀台子按心脏了！
经过就是这样的，小手术，优质病人，可在臂丛手术中险些心跳骤停是第一次遇到。回想自己工作有些不足总结下：
1.因为患者没有锁骨平片，自我估计是中段骨折，切口方向、长度无法估计，所以决定打个颈丛、臂丛联合阻滞。用药总量30ml，臂丛起效较快，其实没有必要追加颈浅丛那5ml。虽然药物总量没达到极量，但一味追求高浓度广平面确实多了一份潜在风险。
2.在出现心率下降的过程中应时刻谨记：CAB，先保证循环。患者心率从48次/分到小于30次/分仅仅十余秒钟，阿托品起效1-2分钟，在这一分多钟的等待中我不应该心存侥幸，寄希望予药物。正确的做法应该是----胸外按压。惭愧啊，心肺复苏CAB，每天心底嘟囔，到“战场”上却没用好，自责。
3.此类手术什么原因会引起心跳骤停呢？从临床症状上看，本病例可以基本排除局麻药中毒、全脊麻、药物过敏。由于缺少24小时动态心电图等进一步证据，假设病人无病窦、AVB。。那么引起上述表现得原因可能是神经反射，如：（1）颈部交感神经阻滞迷走反射相对亢进（2）病人头左旋的特殊手术体位，开到医生颈部压迫，药液局部水肿的压迫等因素刺激颈动脉窦压力感受器（3）其他。
4.外科医生什么错误都可能犯，原谅他们，但不原谅自己。
5.手边有阿托品、麻黄碱是个好习惯。
     麻醉真的无大小，臂丛，锁骨，辅助检查正常，这些关键词那个能让你联想到心跳骤停？小心、小心！
    麻醉处理或有不当欢迎指正；

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荥阳牛程

在心率变慢时spo2是多少，呼吸频率多少，是否呼吸抑制引起的缺氧导致心率减慢，这是麻醉中常见的。

零度开水

回复 2# 荥阳牛程


    氧饱和度没有下降过程，突然出现的心率下降，继尔指脉氧、血压测不出，
心率沒有先快后慢的过程，且过程短暂，所以不考虑缺氧。

最棒的

学习了。顶楼主，能学到些实用经验。

零度开水

回复 4# 最棒的


    抛砖引玉，希望有相同经历的同仁能分享点自己的经验。

snxi

心率减慢，患者胸闷 ，心脏有缺氧，就要考虑阿托品或异丙肾上腺素，提高心率，增加心脏供血供氧

lilixms

也是今早，科里也出现一麻醉意外，左锁骨骨折行切开复位内固定术，0.596%甲磺酸罗哌卡因经肌间沟行臂从神经阻滞15ML+颈浅从5ML，约7分钟后患者诉呼吸困难，头昏，且发音困难，但不像声嘶，后面大家分析考虑局麻药误入硬膜外腔了，后来是插管做的手术。麻醉不是我做的，具体经过等整理了在上传。

720529JCJ

迷走神经反射导致心率下降

snjx8210

要问一下楼主，你打算在多少心率的时候就CPR？
当时低心率时是什么心率？
病人意识情况如何？
有SPO2吗？

yake500

不错，学习了！考虑还是迷走N阻滞吧！

yake500

不错！学习了！主要还是考虑迷走N阻滞吧！

麻醉乙醚

上个礼拜，一个76岁病人全髋置换，平时有高血压，糖尿病；手术出血较多，手术医师竟然不让输血（为了他的不输血，切口小，时间短的名声），血压降到0，心率降至40次/分；多巴胺3mg无效后、连续2次去甲肾上腺素10ug，加急扩容后才有起色；因为骨科器材问题，手术历时3小时余；后怕！！

ssxm

原因有二：1剥离骨膜反应，2杜冷丁减慢心率。二者作用叠加

cdl2000

回复 13# ssxm


   :victory:

gongxh76213

回复 11# yake500


   如果是迷走神经阻滞的话，交感神经占优势，心率应该增快啊，血压应该升高才是，个人认为不是。