双下肢开放性骨折及多处撕裂伤，失血性休克，其它情况未详

rockydey

心电分离，按我的理解，心脏还有电活动，但是心脏没有有效的做功。在监护仪上能看到心电波形，有可能还是正常形态的qRs波形，但血压极低，无创血压测量不出。影响心脏搏血的原因都可以表现为心电机械分离，比如说低血容量，心包填塞，空气栓塞，张力性气胸等。

泰山蘑菇

术中共记约出血多少？用止血带了吗？何时松的止血带？术中测电解质了吗？患者入量出量有多大差距？我没做过复杂的创伤病人麻醉，不好做评论，创伤引起多脏器功能衰竭，肾衰竭有时不可避免。

ysmzwhl

该患者的死因应该比较清楚：失血性休克，缺血缺氧、导致的呼吸心跳骤停，这与术中输血量太少有绝对的关系，楼主的医院就是这个状况，我们也不便多分析。

我说一下失血性休克病人的麻醉管理：

     1、失血性休克的病理生理：

急性大量失血的主要病理生理改变是血容量急骤减少，动脉血压降低。早期代偿机制是通过心血管动力学的调整及肾上腺能的刺激作用，使心率加快，心输血量增加，循环血量重新分配，皮肤、肌肉和脾、肾及胃肠道血管收缩，以保证重要脏器组织以及对缺氧敏感器官如心、肺、肝、脑组织的血液供应。该期主要临床表现是血容量不足。由于红细胞和血浆是按比例丢失，故测定血红蛋白和红细胞比积可仍在正常范围。但另一方面血红蛋白浓度和红细胞比积不断下降，出现贫血。急性失血引起组织缺氧。

当出血量增加至1500－2000毫升（约总血量的40%左右），即使出血前患者很健康，出血后卧床休息，仍不免有口渴、恶心、气促、极度头晕甚至短暂意志丧失。由于血循环的重新分布，患者手足厥冷，面色苍白，尿量减少。血压、心输出量及中心静脉压均降低，脉搏快而无力，患者主诉头痛，逐渐出现休克症状，如烦躁不安、呼吸困难、脉搏细数、皮肤湿冷、恶心呕吐，最后昏迷。如没有采取有效的抢救措施，因缺氧明显，肾小管坏死、心肌梗死，可以导致死亡。

大量而迅速出血（达2500毫升左右，约占全血容量50%），由于循环血容量突然降低，代偿功能不能充分发挥作用，很快出现严重休克，而致死亡。

2、该类手术麻醉

该类手术麻醉难度并不大，主要是补充血容量，维持术中生命体征平稳，及酸碱平衡。但是仔细做起来难度还是比较大。

术前做好抢救和麻醉前各项准备工作，包括麻醉物品和抢救药物、各种仪器的准备和调试。术中常规监测ECG、IBP、HR、RR、SpO2、尿量。并进行中心静脉置管，既可测CVP，又可供快速输液输血,进行有创动脉监测，可以随时关注病人的血压，必要时还可进行血气及电解质分析。此类病人由于严重创伤、失血性休克的打击，对麻醉和手术耐受力明显降低。麻醉方法的选择要求麻醉诱导占时短、循环干扰小，又保证氧供，同时又能抑制有害应激反应和消除病人的精神紧张和不安。既能满足手术需要，又不加重休克。有文献报道，在休克纠正之前即使小剂量的局麻药施行硬膜外阻滞亦可导致严重循环衰竭。椎管内麻醉可减少静脉回流和降低外周阻力，降低前后负荷而导致低血压，原则上应禁忌。因此，一般以选用全身麻醉为宜。全麻的优点是气管内插管后可确保呼吸道通畅和充分给氧，也便于呼吸管理。但要注意避免或慎用对循环有明显抑制的麻醉药及血管扩张药。根据病情可优先组合氯.胺.酮、芬太尼、安定、咪唑安定、异氟醚等麻醉药，肌松药可选用维库溴铵、阿曲库铵、琥珀胆碱。本该患者选用舒芬太尼欠妥（舒芬太尼说明书上写的很明白：禁用于血容量不足、休克的患者）；可用依托咪酯、氯.胺.酮配合肌松药或吸入异氟醚维持麻醉。氯.胺.酮有交感样兴奋作用，使血压上升，心率加快，且诱导迅速，特别适用中重度休克病人但是很少有用氯.胺.酮诱导的，依托咪酯应用没有什么问题。舒芬太尼维持时间比较长，而且其代谢产物也有镇痛作用加上术中吸入异氟烷，术中尽量少追加舒芬太尼，这种手术肌松要求不高肌松药也尽量少用，不知楼主术中追加了多少舒芬和维库溴铵？低温及电解质紊乱会影响嘛醉药物的代谢。休克病人由于大量输液输血和术野暴露会造成病人低体温，而低温可以抑制心肌收缩力，引起心律失常或甚至心脏停跳。所以对大出血病人，要注意保温，可以通过调节室内温度或采用变温毯来维持病人体温接近正常，改善组织灌注，降低心律失常的发生率。对于失血量大的病人，我们在抢救过程着重注意以下几点：建立多条输液通路和深静脉置管，在CVP的监测下快速扩容，以维持最低有效循环灌注压，尽可能不用或少用任何缩血管活性药；病人在送到手术室前应及时配好血；在血源未能及时到位时，可输注大量乳酸林格氏溶液、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等以维持有效的组织脏器灌注压；根据CVP、IBP、HR、末梢循环、颈外静脉充盈和尿量情况，及时调整输液输血、红细胞悬液的入量和速度，必要时可适当用些血管活性药物和强心利尿药。早期使用糖皮质激素，有助于消炎、消肿、抗休克、改变循环反应和增强机体耐受力。保护肾功能，根据生化检验结果，及时纠正酸碱和水电解质紊乱。如果血压纠正后仍无尿，应使用利尿剂，必要时可重复加倍使用。但保护肾功能的关键是尽快恢复循环血容量，将血压提至最低肾灌注压以上，缩短低血压期，而不是靠使用大量利尿剂或应用多巴胺等缩血管。

3、关于心肺复苏：2010版心肺复苏指南中指出CPR过程中肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏(asystole)或无脉性电活动（PEA）者常规使用阿托品。

根据2010指南导致心肺复苏困难的6‘H’和5‘T’：

“6H”：Hypovolemia（低血容量）Hypoxia（低氧）、Hydrogenion (Acidosis，酸中毒)、Hypo/Hyperkalemia（低/高钾）、Hypoglycemia（低血糖）、Hypotermia（低温）；

“5T”：
Toxins（毒物）、Tamponade,cardic（心包填塞）

TensionPneumothorax（张力性气胸）、Thrombosis （coronary/ pulmnary）[血栓
冠脉/肺动脉]、Trauma（创伤）。

根据这一理论该类患者一旦心跳停止，心肺复苏成功的几率非常低。

刘艳芳

有创动脉必须监测起，无创监测，对于这个病人根本没法做出快速有效准确判断。因为刚出来不久，我这儿还没有碰到过这样子的病人。谢谢！学习了很多。

一路去远行

如果在手术期间生命体征平稳，为什么要用多巴胺。这么长时间的手术可以持续泵入各种麻醉剂。吸入麻醉剂对循环的影响很大在这种大出血的情况下我认为可以不用。在血源紧张的情况下为什么不可以基本处理一下，以后再处理。我认为在这样的情况下手术和麻醉的风险评估很重要，自己要有把握，不行的应该要叫上级医生参加。你的面子不大总有人的面子要大些的吧。

nishik

创伤患者，别忘了K离子。。。。

郭燕

有过类似病例 同事做的。我认为主要死因是失血性休克 缺血缺氧

lgq3992

没有血确实很难办，，，但血压低不一定就是血容量的问题，有时候内环境电解质紊乱，再怎么用升压药都效果不佳。

DRZ1989

术中是否用止血带？ 术毕松止血带导致低血压无创血压未能及时发现？有创血压cvp还是该上的

鱼香肉丝

对于这个病人,我个人感觉如下:1,感觉诱导药应用不好,对于失血性休克的病人,诱导应该以对循环影响最小的药物为准,而楼主诱导用舒芬和咪唑都是对循环影响较大的,如果换成氯 ,胺,酮会更好,同时,术中用舒芬来维持也不好,舒芬的代谢缓慢,作用时间长,不利于休克病人的手术.  2,感觉病人的死亡原因应该是缺氧外加组织缺血缺氧造成的,血液补充不足是主因.总的来说,本例病人死亡是正常的,因为没有血源,但麻醉操和方面还是有问题,如果打起来官司,麻醉科还是有可能被安上责任的.

liyongsheng2233

酸中毒的话，血压不好控制！

农丕渡

高度怀疑创伤性休克和失血性休克共同存在。

xz712xz

共计输入3U的血！
最好的处理是止血打好包输血输液同时送其它医院，（这种病人就算术后交到你们骨科手里都可能^*&）。7小时的手术，如果转院也应该到了。
这点血截肢都够呛，但也有一线生机。

没有血，用什么药都是浮云

hcr

心电分离，就是电机械分离吧，这样是不是好理解一点？

愤怒的小麻

这种大面积碾压脱套伤必有高血钾酸碱平衡紊乱，术中应有血气监测。输血3u是肯定不够的，输晶体胶体不能替代输血