全脊麻or平面异常广泛升高

gzf82

上个月的病例，事情已经平息，现在说一说。瘢痕子宫，产妇一般情况良好，一毕业一年的师弟上的，腰硬联合，我没进去。翻身时护士喊我。进去看是没氧合、脉搏，血压当时106/56，估计是翻身前的，产妇没意识，没呼吸，师弟在正压通气。我第一念头是仰卧位，顺手测了个血压，接着抽麻黄碱，抽好没用，血压测出90/45，脉搏、血氧恢复，hr92，spo2 98%，加速输注胶体，继续正压通气，孩子娩出，很好。病人生命征稳定，但是没有意识和呼吸，感觉奇怪。问师弟怎么麻的，告知l1-2单次硬膜外0.894%罗哌卡因6ml，害怕效果不好，l2-3单次腰麻0.75%1.2ml，翻身测平面是意识消失，最好测得平面t2.考虑是平面高，继续等待，备插管。顺手看了下瞳孔，散大，对光消失。立刻插管。病人循环一直很好，未应用血管活性药，心率出孩子后应用缩宫素一直在100-110，病人插管15min后意识恢复，40min后可以摇头，抬右前臂以及左手腕，至5h平面完全消退。回访病人，告知翻身时脑子一空，过一会听见我们说话，但是不能睁眼，孩子出来她也听见。大家说这例是平面异常广泛增高，还是全脊麻？以及，瞳孔散大、对光反射消失的原因？       刚下手术，病号家属不冷静真让人恼火……详细明天继续……

zhujiang23

我觉得像局麻入血的感觉，当然平面也高了。如果全脊7ml罗哌不会40分钟就恢复。难道同点穿漏下一部分？我看过的全脊麻是没有回忆的。能听到说话的说不出来像中毒。还有就是回抽如果发现有脑脊液也可以确定。插管松不？松的话有可能就全脊麻了。现在也就猜了。

mu1028long

这样做麻醉能不出事吗！L1，2硬外给药，L2，3还单次腰麻？这两点穿刺啥意思，你先给的硬外，又给腰麻。估计硬外已经起效了，又给腰麻，布比9mg量已经很大了。估计循环虚脱，呼吸心跳停了

gzf82

呵呵 循环很好。我用腰麻针做过单次硬膜外，效果不错.这师弟手感刚有点就不请示自己干，太悬了……我插的管，比较松……我倾向于平面异常广泛增高，也从书上查到了瞳孔的问题，但是大家好像不感兴趣啊……讨论一下啊。

lhw1964

我倾向于平面异常广泛增高，如果是全脊麻，循环肯定出问题，而此例只有广泛阻滞和意识障碍，符合平面异常广泛增高的诊断，这样的病例我在四军大进修时遇到过，印象很深刻。

gzf82

5楼具体说一下嘛……
我让同学帮我查的，在7版米勒麻醉学上有明确的说明，极少局麻药进入脑室可以阻滞视神经相关传导通路，引起瞳孔散大、对光反射消失。大家说一下，如何？！

鱼香肉丝

翻身的时候，就已经意识消失，那如何测得麻醉平面是T2？另外，单次硬膜外本身是非常危险的，不如置管硬膜外安全，给完单次硬膜外药后多长时间给的腰麻药？腰麻药的用量是多少？感觉这个病例是硬膜外和腰麻同时起作用造成患者血压剧降形成休克，而平面过高也是可以肯定的，因为病人意识消失，无法正确测出平面，也就无法调整腰麻的平面，两者相加作用，造成这样的情况。

巫医乐师

应该是T2-L1硬膜外被0.894%的甲磺酸罗哌卡因（浓度高了）阻滞了，T10以下被0.75%（罗哌还是布比？）脊麻阻滞了。
单次硬外在穿刺针里注药，向上走挺高的，要注意速度和总量及浓度。
我们一般是先腰麻，在硬外置管，看需要再决定是否硬外加药。
应该是广泛阻滞造成的循环容量相对不足，麻醉平面过高。
一点浅见。

刘文武

为什么先给硬膜外，而不是腰麻呢？腰硬联合麻醉注意硬膜外的给药量，容易平面升得很高。

黄麻麻

支持平面过高引起，有效循环血量急下降，引起大脑缺血缺氧，意识不清，我好怕这样啊，还是小心为好，太要求效果，麻醉还是把安全放在首位吧

lgq3992

首先应该排除麻醉药注入血液的可能，因为没有神经系统的表现如兴奋、寒战、肌肉抽搐、耳鸣等。
其次说说麻醉的选择，单次硬膜外麻醉那么点量够吗？要不就多用点。楼主再来加一个腰麻，增加操作风险，病人也受罪啊。
我曾经也遇到过一个类似的情况，70多男性疝气手术行L1-2硬膜外麻醉，现在想不起具体用了多少药（反正不多），麻醉平面超过T2.病人血压掉的不是很厉害，用了两次麻黄素，吸氧下脉氧很好。病人一开始说胸闷，后面说不了话了，和他说话，他听的懂，可以做摇头点头的动作，就是说不出来，眼睛砸吧砸吧的看着你。但是瞳孔的变化我倒没注意，不知道楼主说的‘“在7版米勒麻醉学上有明确的说明，极少局麻药进入脑室可以阻滞视神经相关传导通路，引起瞳孔散大、对光反射消失。’”？ 后来在首次用药后2H病人慢慢可以说话了，循环呼吸稳定后送回病房。回访时我也没问过他有没有记忆。楼主的病例给了我一个提示啊。
所有我比较支持麻醉平面异常升高的说法，至于麻醉平面在哪不好说，达到全脊麻了吗？

葛亮你好

回复 1# gzf82


    硬膜下阻滞

葛亮你好

为什么不用腰硬联合麻醉，单次腰麻和硬膜外风险大

hygsxxy

应该是麻醉平面过高 ，但是啥原因 不好分析

gzf82

回复 12# lgq3992
关于瞳孔的资料不是我查到的，是个同学告诉我的，他是麻醉的博士学位哦，应该可靠。 再一个是麻醉平面虽然很高但是不对称，循环也不错，所以我倾向与平面过高。很想知道大家有没有此类病例，主要是椎管麻醉引起瞳孔的变化的。