急救！！！硬膜外麻醉术后意识障碍

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您好。我是一名基层麻醉工作者。2014年1月3日一女性患者，女，46岁。术前诊断：子宫肌瘤。拟行“腹式全子宫切除术”。术前各项检查化验均正常。早8点麻醉选择：连续硬膜外麻醉。穿刺顺利。穿刺针进入3.5cm到达硬膜外腔。置管后拔除硬膜外针回抽带血。退管至表皮8cm时回抽无血。后改平卧位，术中用1.73%碳酸利多卡因5ml，0.89%甲环酸罗哌卡因10ml。术中麻醉效果满意，未给其他辅助用药。术毕于早11点拔除硬膜外导管返回病房。生命体征及麻醉平面正常。术后于当夜23点出现意识障碍（浅昏迷），呼唤睁眼，能回答自己姓名。后多科急会诊，建议行脑部ct，紧急行脑部ct提示：颅脑蛛网膜下腔出血。患者于凌晨12点回病房出现双侧瞳孔散大，紧急气管插管并给予500ml甘露醇，后瞳孔回复，于凌晨一点拔出气管导管。今1月6日，随访时患者仍浅-中昏迷状态。请问各位老师此案例是否与麻醉有关！！！？？？急救！！！万分感谢！！！

gxylhsb

与麻醉无关，与硬外出血无关。为先天卢内动脉瘤，术后痛高血压诱发

lhw1964

与麻醉操作无关，但与麻醉管理有关，并发症发生在24小时之内。

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4号脑CTA未见脑血管畸形

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回复 2# piao411221


    事出当晚正好我值班，下去看了血压190/100mmhg，家属说前面患者就咳嗽了一下子。在前面血压都正常，我调了监护仪上的数据！！！

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回复 5# 112690247


    患者家族史里面父亲是高血压脑出血去世！！！

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回复 2# piao411221


    当晚也考虑是动脉瘤，第二天做了脑CTA未见血管畸形！

hnyl

围术期脑卒中，家族有高血压脑出血病史。与麻醉操作无关，但与围术期麻醉管理有关。

huyaojianhai

1、与麻醉操作无关，但与麻醉管理有关，并发症发生在24小时之内。-------不要总是往自己或者同行身上揽责任！！！这例最大原因应该是患者自身疾病，只不过在手术、麻醉期间发生罢了。患者11点回到病房，23点出现异常情况，期间患者生命体征怎样？下肢活动恢复怎样？我们质控要求麻醉后6小时即可进行回访，也就是说如果平稳过了6小时很多事情就与麻醉无关。看楼主描述，楼主的麻醉操作、管理应该是没问题的，说“与麻醉管理有关”的请说明理由？
2、事出当晚正好我值班，下去看了血压190/100mmhg，-----病房医生有没有给予积极有效的处理？与术后管理倒可能有很大关系。

房子

围术期脑卒中，家族有高血压脑出血病史。与麻醉操作无关，但与围术期麻醉管理有关。
  ————病人出室12小时，我很想知道是你你怎么管理，病人在病房出现问题，外科医生不需要处理吗？
不要总是往自己或者同行身上揽责任！！！

112690247

我调了病房监护仪资料回去后血压大概在120-140/70-90mmhg，就家属说咳嗽一下后来叫患者就没反应了后血压才是190/100mmhg。之前我白天还有其他手术不可能有时间随访。都是听患者家属描述的。回去后到事发患者意识都是清醒的。中间还口服了   肾舒颗粒    这是他们妇产科下的医嘱。

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现在家属没说什么大的要求，就是要求医院给一个合理的病情解释！

huyaojianhai

病人出室12小时，我很想知道是你你怎么管理，----------------病人回到病房，我们麻醉医生要时时守着的？？？真没听说过，手术时麻醉效果好、生命体征平稳、无其它违规用药、硬膜外给药离出手术室时间足够、回病房好长时间都是正常的，这些都说明可以说完全和麻醉没关系。再说，其实这也可以说是意外，手术者也不要承担很大责任，这很可能是患者先天异常，在围术期发生罢了。这就要交给医务科去处理了。

还是要再说一句：不要麻醉参与了，不管发生什么事，就说麻醉有责任，特别是我们麻醉医师自己！

黄麻麻

楼上好多老师讲的东西真的很好，意识很强，这是我很需要的东西。

benhuli1978

　　首先非常感谢楼主分享这份疑难病例，学习了，又长见识了。从楼主的简单描述中，感觉术中的麻醉操作及麻醉管理都没有明显问题，唯一的特殊点是硬外导管置入后回抽有血，经调整置入深度后回血消失，这在日常操作中很常见；如果与此相关，应该最可能发生硬膜外血肿，患者术后会表现为脊髓压迫症状，如背痛、肌无力、尿便障碍、截瘫等。结合临床症状，CT或MRI可以明确诊断及压迫部位。但这个患者显然并不是这个问题，她是在术毕后12小时突发高血压然后昏迷，应该属于“围术期脑卒中”，和麻醉、手术应该没有直接关系，算得上是意外吧。尽管是意外，和患者个体素质、自身疾病和家族史更相关，也不能简单地把这次意外归咎为是麻醉的责任还是手术的责任，但我想说的是，作为麻醉医师，我们可以表现得更积极更主动一点，因为这是由我们自身职业特点和职业素质决定的。首先，患者有脑卒中的家族史，她自身是否也是高血压患者，平素是否规律服药，有无恶性高血压头痛的病史？对于这类患者，我们应提高警惕，术中加强血流动力学监测，维持合适的血压和心率，术后留置完善的多模式镇痛（比如术始非甾体类消炎镇痛药+术后硬外/静脉自控镇痛+必要时加服/肌注镇痛药），避免因疼痛诱发高血压。术后加强随访，并嘱咐病房医生加强血压监测。其次，患者发生意外后，我们除了参与抢救，可以积极协助临床的诊治。作为麻醉医师，我们不仅负责病人的麻醉与苏醒过程，我们在临床安全、治疗有效和病人舒适等方面担负着甚或比临床医生更为重要的作用（比如：我们对血压的变化更加敏感，到底什么时候需要对血压进行干预我们更加清楚，对如何调控血压也比外科医生要更为熟练。尤其是在基层医院，外科医生的素质参差不齐，如果我们不积极主动一点，也许病人要付出很大的代价）。所以也有不少人认为麻醉医师应该改称为“围术期医师”。我们只有承担起作为围术期医师更多的责任，才能体现麻醉医生更高的自身价值。
　　另对楼主描述中的一些细节提出疑问：（1）23点患者发生浅昏迷，但呼之睁眼，可自诉姓名，这应该属于“嗜睡”而不是浅昏迷。（2）24点你们插管后，患者瞳孔回缩，1点你们就拔管了，而患者至今仍是浅-中昏迷，这个管拔得是不是太早了？你们的拔管指征是如何把握的？a.如果患者呼吸道有分泌物，意识不清无法自咳，那怎麽办？b.如果患者情况继续恶化，需要CPR，需要上呼吸机，怎麽办，再重新插管？我建议应该等病人情况稳定，意识清醒后再拔管，这期间如果不耐管，可以加用镇静药（比如冬眠合剂）。
      希望对你有所帮助，也期待你的后续报道。