教训！！重症肌无力全麻拔管后呼吸抑制

一路去远行

在麻醉谈话时没有问既往史吗。这是责任心的问题。

若水而然

谢谢楼主的病例分享。更谢谢各位老师的分析，受教了！
个人觉得，学习的方面有几点：首先术前访视一定不能少，该问的一定要问，不能只走过场。其次，患者60kg，诱导麻醉时维库溴铵2+6mg，老年人好像这个剂量大了点吧，我们成年人剂量0.1mg/kg。再者，手术过程中，那么长时间都还不清楚患者既往病史，拔管后才知道。还有，新斯的明一般我们都会在患者稍有自主呼吸后给予，而且作者的剂量也偏大了，大剂量的新斯的明会有个不良反应就是引起肺水肿，这也可以考虑为什么后面又出现氧饱和下降的原因。
小小学生观点。错误请各位老师指出。

sbf001

不用咪唑，不用丙泊酚，只用顺啊和异氟醚，说说你的全麻诱导用药?谢谢！

用心守护生命

重症肌无力的病人对阿片类药物也是很敏感的，舒芬用的多。[/url]

lgq3992

反复的插管拔管很危险啊，缺少个PEC02，，，否则就很好判断了，不用那么慌。可以安心解决主要问题啊。

Bob

我不知道说了多少遍，所有的术后延迟性呼吸抑制都有一个罪魁祸首：维库溴铵！
维库溴铵的作用时间无法预测，不同的人可能相差十几倍，就是作用时间长达10~20小时，这例病人应该就是这个情况，当然肌无力起了推波助澜的作用。所以楼主不用过于自责，希望你听进去我的话，以后留意延迟性呼吸抑制的帖子，都会找到这个药。
至于术前疏忽漏掉病史，也没什么大不了的，谁都有过这样的过错，问不全很正常，还有就是病人刻意或无意隐瞒。
希望麻醉学会将维库溴铵这个药物踢出麻醉界，不要再害人了。

benhuli1978

刚才在浏览论坛里“失血性休克，双下肢开放骨折撕脱伤”那个帖子时，一个战友提到：舒芬太尼的说明书里明确写了低血容量、低血压患者禁用，我就特意找了说明书来看。
【禁忌】1.2.3.。。。。。。9.重症肌无力患者禁用。特此提醒各位战友！

可可医

学习了，曾经碰到一例轻微的重症患者，就诱导一次肌松，3个小时的手术没有再追加，恢复室躺了两个小时才送入病房。

xiaoqi197112

回复 26# benhuli1978


    谢谢，那要这个也不能用镇痛可以用什么啊？瑞芬太尼可以吧应该？作用时间短小，可是全麻病人术后清醒会更疼啊，怎么解决？曲马多可以用吗？

benhuli1978

xiaoqi197112，不客气，共同学习提高。首先声明一下，我没有做过重症肌无力患者的麻醉，没有相关的实践经验。但凭自己的理解，我认为术中可以使用瑞芬太尼，因为它是超短效的阿片类镇痛药，而且是非特异酯酶降解不依赖于肝肾功能代谢，术后对这类患者的呼吸恢复理应影响不大。至于术后镇痛的问题，我觉得曲马多可以用。但不管你采用哪种药作术后镇痛，都可能存在呼吸抑制的可能性，对于这类患者尤甚，所以更重要的是严密监测患者的呼吸情况及必要时提供呼吸支持。

zxd1234

我是成都某三甲医院的麻醉医师。。
发表一下我的看法。。
笔者很多做法值得商榷。
我认为出现问题后的对症处理没什么大问题。
不足：1不管有重症肌无力，新斯的明是不能大量使用的，而且使用时也要配合阿托品的使用，否则极易胆碱能危象，或者类似的反应，比如心率减慢，分泌物增多，或者肺水肿。
2拮抗镇静的药物也不可过早使用，否则极易引起回病房后的二次镇静。
本身 重症肌无力麻醉没什么可怕的，注意肌松药的减量，术后让其残留药物代谢完毕，补充术前的服用药即可。
一家之言，仅供参考。

越后之龙

1、为什么会在22：35左右插管时出现气道阻力升高、肺部哮鸣音，及血压下降？
是拮抗剂过多至“胆碱能危象”还是“肌无力危象”？（22：35之后是有发现患者出汗）
是二次插管用镇静药（丙泊酚50mg）过少，至气道痉挛？
是在之前口咽分泌物没有及时吸引，在面罩辅助通气过程中进入气管至气道痉挛？还是胃液返流误吸？
回答：可能是发生支气管痉挛。处理：泼尼松注射，吸入短效B2受体激动剂，肾上腺素皮下注射，缓慢滴入氨茶碱。
为何 3:15 spo2渐下降？
3:15 spo2渐下降到80%，双肺仍较多哮鸣音，予氨茶碱0.125缓慢推注；调整辅助通气予以4cmH2O呼末正压.痰液是否吸引干净，痰液刺激再发支气管痉挛可能。

筱筱竹

谢谢！非常好的经验分享，学习了！

pzxy886

肌无力危象和胆碱能危象怎么区别？

yixiansen

benhuli1978 发表于 2014-1-17 11:35
刚才在浏览论坛里“失血性休克，双下肢开放骨折撕脱伤”那个帖子时，一个战友提到：舒芬太尼的说明书里明确 ...

我看到麻醉药理学上说的是芬太尼禁用，而舒芬太尼等其他芬太尼的衍生物没有提到禁用，我院以前麻醉的一位患者术中也使用了舒芬太尼，术后并未出现不良反应