请教：一例高龄，心功能不全，房颤病人的麻醉

ruby1017

今天的一个病例，跟着一位经验比较丰富的高年资老师做的，如下：

患者男性，84y，60kg，摔倒致左侧股骨颈骨折，择期行左侧全髋关节置换手术。术前评估：心功能III级，高血压，糖尿病，药物控制尚可，COPD，房颤未治疗（心室率105/min）。胸片示慢性支气管炎症，两侧少量胸腔积液；ECG：房颤，左前分枝传导阻滞，U波改变；心脏彩超：全心饱满，二尖瓣、主动脉瓣轻中度关闭不全，左心功能不全，EF 44%；实验室检查无特殊，Pao2：76。告之家属风险，家属坚持手术。
入室后，意识清，动静脉穿刺，心室率110/min，血压140/65，SPo2 95%。未监测CVP。麻醉诱导：肾上腺素0.02ug/kg.min持续泵注强心治疗预防麻醉药物的心肌抑制作用，丙泊酚分次缓慢给药总量110mg，舒芬20ug，罗库50mg。诱导完毕，循环尚稳定，气道压32，呼末波形第一相呈斜行上升。查血气：K+3.5，余无殊，补KCL1g。手术划皮即刻，气道压高至45，血压降低至70/40，呼末波形低平，怀疑麻醉镇痛不足，气道痉挛，加深麻醉、激素、吸痰、手控呼吸，逐渐缓解，术中气道压始终高于30cmh2O。随着手术进行，心室率逐渐升高至140~150/min，持续低血压，收缩压低于90，最低至50，去氧肾间断推注维持血压于110/70左右，加快输液，氯化钙1g静滴，肾上腺素加至0.08ug/kg.min（心室率开始增快时副肾剂量仍为0.02），之后见心室率持续140~150，给艾司洛尔20mg，心室率降至110，但是血压也明显降低，因房间里没西地兰，又给了0.1mg的新斯的明，效果不显著。手术时间60min，基本就保持快心室率，低血压的状态，手术结束后尝试停肾上腺素，结果翻体位时又出现收缩压低至50的情况，肾上腺素小剂量静推后重新0.08ug/kg.min泵注，去氧肾静注，维持收缩压稳定于110~130后送至ICU。
共输液1000ml，出血100ml。麻醉维持单一丙泊酚250mg/h，舒芬总量40ug。


麻醉全程跌宕起伏，各种情况频发。。。
疑问：1.术前准备是否充分？还需如何准备？

2.房颤未治疗（心室率105/min），这样的房颤情况要不要处理？
3.麻醉诱导时即肾上腺素泵注，可取否？术中心室率快跟这点剂量的肾上腺素有关吗？
4.切皮即刻出现气道压骤升，呼末几乎消失，原因？处理？
5.心功能这么差的病人，术前对电解质要求如何？（该患者术前K+4.0，诱导毕3.5）
6.出现持续严重低血压后，给了氯化钙，原因？
7.这样的病人，我们医院一贯认为应该全麻，更安全，请问如果椎管内麻醉下做此例患者的手术，是否对心脏循环功能影响更小呢？

huyaojianhai

1、积极的内科治疗，包括心血管内科、呼吸内科，积极的调整、做好心肺功能的最佳储备。心室率最好控制在90次/分以下，控制呼吸系统炎症，这例为择期手术，完全应该做这些准备。
2、术前必须查个血气分析、看看酸碱平衡等等。
3、穿了动脉，没穿中心静脉？大错特错，感觉中心静脉更重要吧。
4、肾上腺素0.02ug/kg.min持续泵注强心治疗预防麻醉药物的心肌抑制作用---第一次听说这么处理的。
5、依托咪酯比丙泊酚更好。
6、随着手术进行，心室率逐渐升高至140~150/min，持续低血压，收缩压低于90，最低至50，去氧肾间断推注维持血压于110/70左右------为什么不给点西地兰？
7、又给了0.1mg的新斯的明---奇葩！
8、手术时间60min，基本就保持快心室率，低血压的状态，----术中处理很差。
9、手术时间60min，共输液1000ml，出血100ml------尿量多少？应该根据血压、中心静脉压、尿量来指导输血、输液。
10、全麻没错，但管理要求很高。
11、此类手术好、可以腰麻，术前没有使用抗凝药物（包括内科医生给的和骨科医生给的），可以硬膜外，但要少量、分次给药，避免血压剧烈波动，使用抗凝药物的还可以使用椎旁神经阻滞之类的。
12、建议楼主多到新青年麻醉和丁香园多看看房颤病人麻醉的帖子。
13、跟着一位经验比较丰富的高年资老师----------------你的老师也应该好好学习！

wangjane

1、EF44% 房颤 二尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全 ECG报左前分支阻滞 心脏的原发病已经很重了 加之高龄、COPD，高血压，糖尿病，ASA四级绝对没有问题。这个病人参考心脏病人非心脏手术的相关注意，选择全麻对术中的麻醉管理要求很高，请高手，汇报上级。选择硬膜外加神经阻滞应该更好，再不济来个轻比重的腰麻，剂量少一点，平面控制一下，如果椎管内麻醉的禁忌症应该选择椎管内麻醉，同时动静脉也要备上。

2、用肾上腺持续泵注来预防全麻药的心肌抑制作用，确实第一次听过，术中给新斯的明是为什么，看得我一愣。

3、手术划皮即刻，气道压高至45，血压降低至70/40，呼末波形低平，怀疑麻醉镇痛不足，气道痉挛，加深麻醉、激素、吸痰、手控呼吸，逐渐缓解，术中气道压始终高于30cmh2O。考虑气道痉挛、吸痰、激素、手控呼吸我都认为没有问题，只是血压这么低，呼吸波低平，心肌抑制输出量减少，心脏的问题这个时候就应该要处理了，不单单只是加深麻醉而已，而后心室率逐渐升高至140~150/min，持续低血压，还是没有处理心脏的问题，西地兰，米立农都没有用，而只是加了副肾和去氧肾的剂量，术中管理还是不足。

对于心脏病人的非心脏手术，书上讲了很多，我认为还是有必要多学习下，共勉吧。

ruby1017

回复 3# wangjane
关于新斯的明，我当时也问了，被告之利用新斯的明降低心率的作用来控制心室率，回来也查了下，新斯的明的应用指征上确实有可以用来控制阵发性室上性心动过速这一说法。谢谢老师指教，很受用~

ysp5200

受教了！{:3_62:}

huyaojianhai

关于新斯的明，我当时也问了，被告之利用新斯的明降低心率的作用来控制心室率，回来也查了下，新斯的明的应用指征上确实有可以用来控制阵发性室上性心动过速这一说法。
---------------新斯的明为胆碱酯酶抑制剂，可兴奋迷走神经，降低异位起搏点的自律性，减慢房室传导，从而降低心率，但是就这么一点点新斯的明有用吗？如果加大新斯的明剂量，同时拮抗肌松，用在全麻病人合适吗？知道这样的病人想让心率稳定下来，该用什么药物吗？你们的所谓高年资医师，哎！

hansiqiaomama

住院医规范化培训太有必要了！！高年资往往只说明工作时间长

benhuli1978

这个麻醉做得太烂了，让一个心肺功能如此脆弱的高龄患者整个术程低血压快心率高气道压，这简直就是要了老人的命！（一）术前评估很差，术前准备不完善，建议好好学习一下美国非心脏手术患者的
围手术期心血管疾病风险评估ACC/AHA2007年指南。术前评估可以依据该指南的步骤进行，简单易行：第一步  判断非心脏手术的紧急性；第二步  患者有无活动性心脏病（a.不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死；
  b.失代偿性心衰 ，如心功能Ⅳ级，恶化和新发心衰 ；
  c.严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常；
  d.重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄）；第三步  患者进行的是低风险手术吗？第四步  患者功能状态良好且无症状；第五步  患者一般情况差，有症状或不确定。各个步骤里具体的细节你自己再了解。不是家属坚持，你就该义无反顾地做这台麻醉的！这只能说明你们和家属的沟通不够。（二）麻醉选择问题：我觉得不管是全麻还是椎管内麻醉都可以，关键是根据病人情况、麻醉医生自身技术情况、麻醉科条件来决定。不具备脑电监测、人员素质差、全麻药物陈旧或麻醉机性能差还选择做全麻就不合理，全麻远非插一根管那么简单。你们选了全麻，但全麻管理烂得一塌糊涂，从头到尾，而且还是在高年资医师指导下做的，我感觉有点悲哀！我想问问，这个麻醉做完后，你和你的老师难受吗？对于你们老师术中选择用新斯的明来控制房颤病人的快心室率、低血压时推注钙、钾3.5的时候就补钾、诱导前就泵注肾上腺素来减少全麻药对心肌的抑制等等作法，我都感觉匪夷所思。可能批评的话说得有点多，请原谅，这主要源于我看完你这个帖子后震惊的心情。我是真心希望同行们都能做出一台台漂亮的麻醉，都能不断进步，所以着急了点说话有点不好听，楼主别介意。希望看到你的后续报道，以了解这个老人的预后。

冷血

这个麻醉的确做的很差劲，心室率快、低血压，结合病史首先要考虑心脏的储备不全，应积极讨论、纠正；其次，置换人工全髋关节手术术中失血应该不止100ml，补液应该以胶体、血制品等为主，并注意尿量。心脏病人一定要注意出入量，内环境平衡及酸碱、电解质可在术中根据血气分析分析及时处理；另外，气道阻力高，一方面考虑COPD，更多的要考虑胸腔积液对肺的压迫、肺实质的严重，以及气道是否阻塞，尤其对于老年人给予抗胆碱药物后粘痰较多！务必保证良好的通气及比较平稳的血流动力学。谢谢分享

haiwan000

1.术前准备是否充分？还需如何准备？
术前血气分析，请呼吸内科心内科会诊，最好术前调养一下。
2.房颤未治疗（心室率105/min），这样的房颤情况要不要处理？血流动力学稳定的话可不积极处理，如心室率进一步上升可考虑使用胺碘酮。
3.麻醉诱导时即肾上腺素泵注，可取否？术中心室率快跟这点剂量的肾上腺素有关吗？
没听说过这样处理的，不可取！心室率快可肾上腺素使用有一定关系，手术室没有强心药？
4.切皮即刻出现气道压骤升，呼末几乎消失，原因？处理？
镇痛不足，加强镇痛。
5.心功能这么差的病人，术前对电解质要求如何？（该患者术前K+4.0，诱导毕3.5）
电解质要能达到正常范围的中间值，比如说k+要在4左右。
6.出现持续严重低血压后，给了氯化钙，原因？
尿量多少.补液1000少了点。心功能不全+血容量不足低血压很正常。
7.这样的病人，我们医院一贯认为应该全麻，更安全，请问如果椎管内麻醉下做此例患者的手术，是否对心脏循环功能影响更小呢？
可以考虑硬膜外麻醉，但是要分多次小剂量逐步加量，平面够用即可，术中适当给予镇静即可。
全麻没依托咪酯可以考虑丙泊酚+氯.胺.酮联合使用，这样对循环抑制小，还能减轻呼吸道压力，加强镇痛。手术室没有西地兰有么有别的强心药呢？难道不能直接找中心药方或心内科借个两支？心功能不全病人就这点准备远远不够，新斯的明理论上可以用于室上速病人，但不是第一选择，病人气道压一直在30以上用新斯的明增加气道分泌物是不是自相矛盾？患者入室就用肾上腺素非常不妥，掩盖了患者入室血容量不足，且会增加心肌负担。术中快速型房颤+持续性低血压应该在中心静脉压的指导下不足血容量，联合西地兰，充分的镇痛，必要时可以使用胺碘酮控制房颤。

zhouwenquan1

房颤病病人，术前心率应控制到100次以下，此例病人术前应请内科会诊，纠正心功能，诱导用依托咪酯可能更好，用肾上腺素很费解，用新斯的明没有道理。选择椎管内阻滞可能更好。

jxsrmyy

该患者病例特点：
      1.心功能不全---“全心饱满，二尖瓣、主动脉瓣轻中度关闭不全，左心功能不全，EF 44%”。术中需维持稍快的心率。术中肾上腺素0.02ug/kg.min持续泵注强心治疗。 至少没有原则性的错误，我个人觉得也是需要的。麻醉诱导宜选用依托咪酯等药物。并应该缓慢给药。
      2.高龄，高血压---术中需注意监测CVP、最好监测SVV。维持适当但相对稍低的CVP，以免麻醉苏醒后血管床收缩（高龄，高血压患者易发生），导致容量负荷过重，甚至发生肺水肿---而且该患者还合并心功能不全更易发生。术中可以同时泵注/间断静注 苯肾 以维持血压。
      3. COPD，房颤未治疗（心室率105/min）。---其实术前房颤治疗控制心室率目标为100/min左右。麻醉诱导应该足量、缓慢给药，并避免选用有组胺释放作用的药物。最好选择维库溴胺。
      4.新斯的明为胆碱酯酶抑制剂，可导致乙酰胆碱增多而达到减慢心率的作用。但该患者合并COPD，而且术中有气道压高达45的过程，不宜选用。
      5.COPD、心功能不全患者， 艾司洛尔宜慎用。以免诱发支气管痉挛和心衰。即使选用也应该从小剂量开始试用，术中为了控制心率可以适当运用 西地兰，苯肾等降心率。
      6.ECG 左前分枝传导阻滞----邀请心内科会诊，必要时可能需安装临时起搏器。
      7.术中患者心率140~150/min，持续低血压可能与未监测CVP,SVV，容量严重不足，而低血压时麻醉镇痛又不够导致的恶性循环有关-----“共输液1000ml，出血100ml。麻醉维持单一丙泊酚250mg/h，舒芬总量40ug。”LZ没有交代手术时间，但失血量应该不止100吧。
      如果术中维持容量适当，麻醉镇痛足够，一般不会出现心率快，血压低的现象，也就较少需要艾司洛尔、西地兰等药物的干预。
    8.术中需勤查血气，以维持电解质、酸碱等平衡。
     9.各位也不必对LZ的带教老师过多指责，换位思考，如果是自己主麻，一定会做的比他好吗。

醉大夫

术前有贫血吗？诱导剂量太大了，给肾上腺素掩盖了麻醉过深和容量不足，其实准备好诱导后再给也不迟，可以判断患者心血管系统的自我调节能力和耐受程度

hoongyan

回复 2# huyaojianhai


   分析的很到位，学习了

ruby1017

回复 13# jxsrmyy

手术时间很短，一个小时不到。由于是早上第一台，节奏很快，术前准备确实比较仓促，术中管理存在很多问题。谢谢老师指教~