腰硬联合麻醉下骨科患者死亡的思考

fht1989

患者资料：

病史治疗：患者***，男性，64岁，农民，因“陈旧性股骨颈骨折”入院，家人诉6个月前曾因脑出血致脑卒中，行“脑室钻孔引流术”后脑功能有减退，应答反应减慢但未见混乱，有高血压病史、陈旧性肺结核病史，高血压服药不规律，否认肝炎、冠心病、糖尿病等病史，术前备4u红细胞、400ml血浆，拟在腰硬联合麻醉下行股骨颈骨折切开复位内固定手术。

术前检查：

胸部DR片：放射科：双肺及胸部未见明显异常。

心电图：窦性心律、完全性右束支传导阻滞、P-R间期延长。

常规检查：血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常。

护理记录单：近一周血压稳定，BP:120-145/75-100mmhg。

麻醉访视：胸片可见散在分布陈旧性肺结核病灶，双下肺肺纹理增粗，肺部血管有扩张，主动脉弓轻度扩张，听诊双肺清晰，未听见咳嗽、咳痰，平素活动（包括种田等）未见心悸、头晕、晕厥、胸前区不适、心绞痛等症状，未否认近期上呼吸道感染、发热病史，测BP:142/82mmhg，脉搏约70次/分。

麻醉及手术经过：

患者于2014年01月06日14:10分入院，有咳嗽。监测生命体征：血压138/78mmhg,HR:85次/分，SPO2为93%。平静状态下面罩吸氧3L/min，2分钟后SPO2 98%。14:15分监护下右侧卧位L3-4间隙侧入路行腰硬联合穿刺见脑脊液后缓慢推注腰麻液（5%葡萄糖1ml+0.75%左旋布比卡因1.5ml共2.5ml）2.0ml，头侧置管5ml，14:23分穿刺结束，恢复正常平卧位，测麻醉平面T10-S5,BP:132/83mmhg，RT:95次/分，SPO2：99%。给予实验剂量2%利多卡因3ml，生命体征未见明显波动。血压大致为120/90mmhg, 静脉给予聚明胶肽500ml滴。

15:00分开始手术，术中生命体征稳定，15：35分左右出血量大约800ml，血压已静脉给予平衡盐500ml、聚明胶肽约700ml，15:40分左右开始输注红细胞，16：00分开始剧烈咳嗽、烦躁，血压急剧下降至70/45mmhg左右，SPO2  65%，RT:50次/分左右,病人烦躁不安，给予麻黄碱6mg后面罩加压给氧（6L/min)，再次测血压BP:50/39mmhg，SPO2  45%,心电图不显示，听诊双肺呼吸音未闻及，口唇发白，烦躁加剧，16：01分给予琥珀胆碱100mg，咪唑1mg后紧急插管，再次测血压40/30mmhg左右，心电图、SPO2不显示，眼部巩膜上翻，颈肩区小范围皮肤略紫，口唇发紫，甲床发白，瞳孔未见散大，给予肾上腺素1mg，胸外按压，再次给予肾上腺素2mg，继续胸外按压，血压未改善，SPO2、心电图未显示，给予肾上腺素1mg紧急电除颤，心电图可偶见电活动，心内科紧急会诊：机械电分离活动。给予肾上腺素1mg，再次电除颤，心电监护显示可见极少心脏搏动波形。B超紧急会诊：心脏无搏动。给予肾上腺素2mg继续胸外按压至17：30分，仍未获任何改善，生命体征未监测出，瞳孔散大，对光反射消失，放弃抢救，宣告死亡。

关于麻醉的几个问题及疑惑：

1  入室突发咳嗽能否作为手术延期的指征？

2  D-二聚体的临床意义？对于静脉血栓形成的诊断意义有多大？

3  患者死亡的原因是什么？急性肺栓塞？脂肪栓塞？心肌梗塞？脑梗塞？其他？

4  心电图：完全性右束支传导阻滞，P-R间期延长对于患者的临床意义？我们该做些什么？

5  对长期卧床的下肢骨手术患者下肢静脉血栓的相关性检查及处理措施有哪些？如何选择？

6  对于可能存在血栓的病人术前可否给与低分子肝素、来匹卢定等药物预防血栓形成、脱落等引起的临床危急征象？如果可以使用，临床指征是什么？    如何使用？

7  非全麻手术患者备全麻药品、喉镜、气管插管包等必要性有多大？

8  琥珀胆碱使用是否得当？

9  罗库溴铵与琥珀胆碱在快速诱导全麻插管的使用，优缺点各是什么？各自的适应症、禁忌症？

10 骨髓腔内的手术操作是否是患者死亡的一个诱因或者主要因素？

11 患者是否存在麻醉前已有肺栓塞？

醚之醉

楼主问题太多，有些我也不会，在此只说说自己的想法。患者术前肺部听诊，胸片无太大异常，也无急性呼吸道感染的症状，心肺功能尚可，且麻醉非全麻插管，仅手术当天有咳嗽不能作为停手术的依据。根据此患者突发意外的临床表现高度怀疑肺栓塞。临床上实施大手术，骨科手术，剖宫产，心脏手术时突发胸痛，咯血，不明原因的气急，窒息感，并出现严重休克，意识障碍，在充分供氧下，病人仍呈进行性发绀，低血压应考虑肺栓塞可能。D二聚体是反映体内高凝状态和继发纤溶活性十分敏感和唯一确切的特异性指标，是诊断继发性DIC的重要依据，对诊断肺栓塞敏感性较高，但特异性不高。对怀疑有深静脉血栓形成的高危人群（高龄，外伤，长期卧床，恶性肿瘤，静脉曲张，长期服用避孕药）术前应做深静脉彩超或静脉造影等相关检查。术前尽量消除静脉血栓形成的条件：1避免长期卧床休息。2应用弹力袜，促进下肢血液循环。3纠正心衰。4血细胞比容过高者身体允许的条件下可行血液稀释。5避免用下肢静脉输血输液。6保持良好的体位，避免影响下肢血液回流。7对有血栓性静脉炎的患者可预防性应用抗凝药。（不曾用过，其临床指征和使用效果还不明确）8一旦有下肢或盆腔血栓性静脉炎时可考虑手术治疗。在条件允许的情况下非全麻患者也应该准备麻醉机，插管用具，急救药品，以备不时之需。骨髓腔内的手术操作有可能使骨髓碎屑和游离脂肪滴进入血液循环导致急性肺栓塞。

fanhua

股骨颈内固定是什么手术，是股骨头置换，还是PFN，还是DHS，如果是置换有可能是骨水泥的过敏或入血，其他的症状考虑是脂肪栓塞或深静脉血栓栓塞

fht1989

回复 3# fanhua 未做置换，未用骨水泥，几位高年资医生怀疑病人从病房床上转移到接送的床上，栓子发生脱落，所以入手术室已有咳嗽。

水中月

椎管内麻醉半小时内生命体征平稳，意外发生与麻醉关系不大。
从4楼补充病史看，发生时机在转床过程中，看来手术已经结束，高度怀疑肺栓塞。
肺栓塞除了有咳嗽外，还有胸痛、严重者有咯血，最严重的只有一声叹息。这些过程，病史并未交代，不敢妄加评判；
患者有脑卒中病史，服用抗凝药物与否没有交代，是否高危人群，不能确定；
除非尸检，否则，谁也说不清。

huyaojianhai

有没有查个胸部X片？我们前几年曾有这样一个病例：高龄，好像也是股骨颈骨折，几天后骨科医生和家属说明要安排手术了，可患者家属意见不统一，所以患者又在病床上躺了好多天。手术当天，手术、麻醉都顺利，要完成手术时，我和患者说就要做完手术了，那阿婆还说谢谢你们。后来说照个片看看。等照完片，(不到30秒)回到手术室，就听见麻醉监护仪脉搏声音低钝，一看数值，只有百分之三十几了，呼唤阿婆，已无意识，再看SPO2继续下降，同时血压开始下降。紧急呼叫同事，准备心血管升压药物和全麻药物，自己立即气管插管。气管插管后，没用任何药物，SPO2回复正常，血压、心率正常、稳定，但是自主呼吸一直没法恢复，意识没有恢复。请心内科医生会诊，照了张胸部X片，发现右侧肺动脉堵得一塌糊涂，很明显的肺栓塞。回到病房打呼吸机，后半夜，患者病情恶化，抢救无效死亡。

fht1989

回复 5# 水中月 病人未服用抗凝药

mccoy619

对于骨科手术，尤其是长期卧床的，术前一定要有三天内的下肢静脉超声检查结果。对于老年骨科手术，最怕是就是肺栓塞，这么多年下来了，应该引起重视，不要认为CSEA是多么的安全，所以现在很多医院大都采用全麻麻醉，至少不会这么被动来抢救。
还有对于这样的病人，即便选择了CSEA，有创血压监测还是要做一个的。对于生命体征的监测非常有必要。

石器17

高度怀疑肺栓塞。

adam01

这个患者从麻醉上来说，腰硬联合麻醉我觉得是不太合适的。高血压史，脑卒中史，陈旧性肺结核病史，长期卧床病史，这一切都预示着危险。而腰麻最主要的风险就是对循环的影响和阻滞区域内容量血管扩张所致的风险。

这个患者应该八九不离十的是栓子脱落导致的急性肺栓塞！

来回答下你的问题：
1  入室突发咳嗽能否作为手术延期的指征？不能。如果考虑血栓因素应该行相应检查。
2  D-二聚体的临床意义？对于静脉血栓形成的诊断意义有多大？这个好像以前看过文献，有意义。
3  患者死亡的原因是什么？急性肺栓塞？脂肪栓塞？心肌梗塞？脑梗塞？其他？肺栓塞。
4  心电图：完全性右束支传导阻滞，P-R间期延长对于患者的临床意义？我们该做些什么？心电图在这个患者身上没有太大的意义。
5  对长期卧床的下肢骨手术患者下肢静脉血栓的相关性检查及处理措施有哪些？如何选择？书上有。
6  对于可能存在血栓的病人术前可否给与低分子肝素、来匹卢定等药物预防血栓形成、脱落等引起的临床危急征象？如果可以使用，临床指征是什么？    如何使用？预防血栓在于综合措施防范，对于已经有血栓形成者再用此类药物也达不到溶栓的目的。关键在于检查和确诊。
7  非全麻手术患者备全麻药品、喉镜、气管插管包等必要性有多大？必要性等同于打仗除了要带刀还要带枪。
8  琥珀胆碱使用是否得当？紧急气道控制不二之选。
9  罗库溴铵与琥珀胆碱在快速诱导全麻插管的使用，优缺点各是什么？各自的适应症、禁忌症？琥珀胆碱禁忌症就是那些，罗库就是过敏发生得比较多，琥珀胆碱的优点是现有所有肌松剂都没有的，除开它的缺点的话这真是个神药。罗库嘛，不想说啥了，没感觉有什么优点。除了可以达到1分钟插管外，但是同事作用时间也相应延长，这是优点还是缺点？
10 骨髓腔内的手术操作是否是患者死亡的一个诱因或者主要因素？诱因。
11 患者是否存在麻醉前已有肺栓塞？这个不好说。

huyaojianhai

9楼回复的很好:victory:

至于11楼说到做腰硬不合适，我觉得只要不是违反禁忌就是可以的，关键是你的技术和经验，你熟悉、熟练的，适合病人的就是对的！我们这边有的麻醉医师，可以把腰麻做得效果很好、血流动力学很平稳、并发症极少，这就是技术！

其实，我看楼主的CSEA技术也是很好的。

fht1989

回复 11# adam01
如果做全麻，术中发生脑卒中，我们怎么才能发现发生了脑卒中？

251863443

回复 2# 醚之醉


   赞同

dsmzys

1  入室突发咳嗽能否作为手术延期的指征？不能。但是术前吸空气时SPO2只有93%，且患者是一个骨折长期卧床者，应该做血气检查。
2  D-二聚体的临床意义？对于静脉血栓形成的诊断意义有多大？  最新看到的是D-二聚体正常值的临床意义大于异常值的临床意义。
3  患者死亡的原因是什么？急性肺栓塞？脂肪栓塞？心肌梗塞？脑梗塞？其他？  肺栓塞可能性大。
4  心电图：完全性右束支传导阻滞，P-R间期延长对于患者的临床意义？   单这个没有太大的意义。但是患者有高血压，所以可以做个24小时动态心电图。做个心超。
5  对长期卧床的下肢骨手术患者下肢静脉血栓的相关性检查及处理措施有哪些？如何选择？这个需要查阅。
6  对于可能存在血栓的病人术前可否给与低分子肝素、来匹卢定等药物预防血栓形成、脱落等引起的临床危急征象？如果可以使用，临床指征是什么？    如何使用？预防血栓在于综合措施防范，对于已经有血栓形成者再用此类药物也达不到溶栓的目的。这个了解不多。
7  非全麻手术患者备全麻药品、喉镜、气管插管包等必要性有多大？做麻醉的都知道插管套件就是救命稻草。
8  琥珀胆碱使用是否得当？应该没有问题。
9  罗库溴铵与琥珀胆碱在快速诱导全麻插管的使用，优缺点各是什么？各自的适应症、禁忌症？  优点都是诱导快，琥珀胆碱会导致血钾高、血压高、肌颤、呕吐。
10 骨髓腔内的手术操作是否是患者死亡的一个诱因或者主要因素？主要因素。
11 患者是否存在麻醉前已有肺栓塞？ 没有依据。

手术开始半个小时就出血800，量不少啊，

fht1989

回复 15# dsmzys

我当然知道全麻的意义和必要性，不过我觉得我们这里的安全意识和理念不够，每天还的去找喉镜，平均一人一个喉镜都没有，急救车只有药品，没有呼吸囊和喉镜，幸亏当时我备了