一例不该消失的生命

guoqingbin

前些日子做了一例闭合性腹部外伤病人的病人的麻醉，年轻小伙子，体重80公斤左右，车祸伤及腹部。B超显示腹腔有大量积液。进手术室时有些烦躁，四肢湿冷。测血压80/40mmhg左右，心率110次/分。血氧正常。在病房里带来一路液体。入室后又建立两路留置针。血还没有到，晶、胶体液快速输入补充血容量，力月西1毫克，福尔利10毫克，仙林8毫克，舒芬10微克，诱导插管，术中维持瑞芬0.3毫克/小时，七氟醚1%吸入。插管后建立中心静脉置管。手术开始，剖腹探查发现有肠系膜动脉破裂，腹腔大量出血，估计在4000毫升，在止血前，血氧维持在80/40左右，但是心率维持在80到90次/分左右，心里比较疑问，基本上出这么多血的病人心率应该在100次/分以上才算正常。期间有多巴胺维持升压。当止血后，血库的血和血浆到达，核对后快速输入，血压逐渐上升到110/50mmhg左右。手术行肠切除加肠吻合术。术中给予止血药血凝酶2u，手术历时三个小时，在手术结束前血压已经到了120/60mmhg左右，DA停止后血压也没有下降。术中共计晶体液4000毫升，胶体液2000毫升，WBC8U,血浆800毫升。尿量800毫升。手术结束时病人生命指征已经比较平稳，手控呼吸囊带气管导管送入ICU,手术室和ICU离得很近，5分钟就到了。当把病人往ICU床上抬的时候，病人已有呛咳反应，想睁眼睛了。给ICU的大夫交代好病情后，我便回了手术室。在科里呆了大约15分钟，ICU就打电话说去一起抢救刚做手术的病人，当我到ICU时病人心跳40几次，没有呼吸。不大会心跳也没了。副肾素、阿托品给了也不管用。使用机器胸外心脏按压持续1小时没有效果，呼吸心跳均没有。外科大夫向家属宣布了临床死亡。ICU大夫后来说，自打我走后病人心率上升到150多次/分，血压测不到。血氧80%,给予多巴胺没有效果，去甲肾上腺素也没有效果。后来心率就降下来，再也没有上去。（我们这里的ICU刚建立了一年，对内科病人治疗比较专业一些。对外科病人的治疗相对差一些。）     后来在走廊里听到病人家属悲痛的哭声，心里很难过。究竟这例病人为什么会死亡？到手术结束时心率、血压、血氧都比较平稳，是在转运病人途中，病人病情发生了变化？还是ICU大夫用药有错误，因为当病人有呛咳时，ICU常规会给病人推注力月西。

wangxiaohui015

我个人认为还是容量的问题。最后导致的循环崩盘

天星

你走了之后ICU做了什么处理？

kaihui1204

处理基本上还可以，离开手术室时要查下HB，CVP，这种病人出手术室时保证HB 在7克以上，CVP基本正常，可以给予适量镇静再出去，最好带支在旁边，过床时发现患者有反应可以给点，最近死因要做尸解才知道，估计是循环又出问题了。

浙江小麻

-----自打我走后病人心率上升到150多次/分  有没有可能再次其他部位出血？

jxsrmyy

有可能是气管导管脱出来了。

guoqingbin

ICU的大夫说自打我走后就开始抢救，我私下里怀疑他们有可能给病人用了镇静的药物，导致血压降低。在病人离开手术室前测试中心静脉压为6毫米水柱。术毕时应该急查个血气分析的。

llh71716

患者出现呛咳和躁动，在镇静不充分时可出现严重的人机对抗，有时气管导管也可能脱出，此时缺氧是导致病情恶化的罪魁祸首。

anson1209

这小伙子进手术室之前有没做过心肺功能的检查，结果如何？觉得在手术过程当中没有多大问题

lixx720822

是不是气道问题？导管脱出？导管堵塞？

刘艳芳

可能还有腹腔隐形出血

jinc123456

我们这里icu不接受带管下去的手术病人，得我们拔掉管子，输血的先输完才接，也没PICU.自己处理，发现只是我们辛苦些，但自己弄放心！
这个患者在搬动时有呛咳，睁眼，年龄不高，生命体征基本上平稳，有拔管指针了，怀疑是不是拔管时口腔内分泌物误吸进肺？ 如果是楼上考虑循环出问题，应该是心跳先停。

benhuli1978

这是一例失血性休克患者的麻醉处理。仔细看了楼主的整个处理，感觉麻醉诱导、维持、术中输血补液、血管活性药的应用都没有什么大问题。除了：（1）楼主诱导时用了舒芬10ug，而舒芬太尼的说明书里明确写了低血容量、低血压患者禁用，所以我认为改用芬太尼0.1~0.2mg更合适，对血流动力学的扰乱更少。（2）患者带管送ICU，过床即发生呛管，个人认为病人出室前宜适当镇静（我们习惯是肌注冬眠合剂），以避免这种应激。至于患者术后生命体征恢复平稳，回到ICU不久病人心率上升到150多次/分，血压测不到。血氧80%,给予多巴胺没有效果，去甲肾上腺素也没有效果。后来心率就降下来，再也没有上去。经心肺复苏抢救无效死亡。我觉得需要追踪一下病人的受伤病史和受伤机制。临床上腹部闭合性损伤的病人很多都是多发伤，常常合并有，比如：骨盆骨折、腹膜后巨大血肿（尤要警惕，腹膜后间隙隐匿的失血量可达3000ml），也可能腹腔内止血不彻底，又发生了（新的）活动性出血（尤其是患者又发生了呛咳，腹内压增高可能诱发）。希望看到你的后续追踪和报道，以便大家分析讨论。

benhuli1978

回复 7# guoqingbin


  补充一下： 给了镇静药是有可能造成血压下降，但应该不是主要问题，因为后续你们抢救中用了许多血管活性药都没有效啊！所以术毕前你确实该给这个病人做个血气分析，很可能存在严重的酸中毒，而酸中毒时机体对儿茶酚胺类的反应很差，就会出现用升压药也没用的状况。此外，该患者还可能存在低体温、血凝障碍（大量失血+大量输血）。而严重酸中毒+低体温+血凝障碍是严重多发伤患者的“致死三联征”，当它们同时出现了，病人的死亡几乎是难以避免的。

DRZ1989

病人交接看皮肤什么的体位变化 导致低血压吧 呛咳引起伤口裂开？ 又出血了？看尸检结果吧