阿托品、新斯的明拮抗肌松剂至心律失常一例

沧海二粟

前几天 做一五官科手术 双侧扁桃体切除 患者女性 30岁 一般情况尚好 术前心电图 大致正常 诱导舒芬太尼30微克-丙泊酚80毫克-顺势阿曲库铵12毫克 插管前2分钟 静脉滴注利多卡因2毫升 5.5号钢丝导管插管顺利 插管后心率50多次 最低49次每分钟 五官科医生上开口器时 心率又有下降 予阿托品提升心率至70次左右 术中七氟醚维持麻醉 过程平稳 术毕常规拮抗 阿托品0.5毫克 新斯的明1毫克 这时 监护上显示 心动过缓 然后几次室性早搏后 心动过速 最高160次每分钟 波形时有变化 T波倒置 就波形来看 像室性心动过速 持续约两分钟 恢复窦性心律过缓 最慢47次每分钟 很快上升到70次每分钟 期间没用任何药物 现在回想起来 有点惊心动魄
请求大家讨论 点解~
出现心律失常 原因？
出现室性心动过速是不是要及时处理？
拮抗肌松剂用药有何不妥？
插管前 利多卡因静脉可有必要？

adam01

不要拮抗，不要拮抗，还是不要拮抗！肌松剂掌握好，根本不需要拮抗，况且你用的还是顺阿！

咪达唑仑zx

迷走神经兴奋力过高，哈哈

沧海二粟

回复 2# adam01


   请教一下 为何不要拮抗？拮抗顺阿又怎么说？

越后之龙

新斯的明1毫克,是同时使用阿托品的么、

szz8842865

耳鼻喉手术麻醉要点有二，一是通气，二是迷走反射。其中气管插管放喉镜引起的迷走反射可因插入气管导管交感兴奋而拮抗，但外科医生放置开口器等引起的迷走反射就要及时发现并积极处理，或可以预防性提高心率。
     新斯的明、阿托品要有自主呼吸时才给药，心率慢的禁忌，一定要用得先提高心率；成人都是先给半量观察，因个体差异，0.5mg阿托品足以将60次的心率提到160次。因两种药的起效时间不同，47次可能是新斯的明的作用，而窦速有可能是阿托品的作用。
    我们不常规拮抗肌松，个人一个月用不到一次。

adam01

回复 4# 沧海二粟


     我想问的是为什么要拮抗？     举个简单的例子，每次排大便都要喝番泻叶吗？每次小便都要用速尿吗？每次吃了饭都要吃吗丁啉吗？番泻叶有副作用没？速尿有副作用没？吗丁啉有副作用没？既然都能自然解决的问题为什么要多用别的东西呢？
     拮抗剂这个东西，是在一些特殊的情况下才去使用东西，把特殊情况下使用的东西作为常规使用，是不是正确的呢？在美国，指南是说使用肌松剂以后要使用拮抗剂，但是并没有说每个人无论什么情况下都要使用。
      肌松剂都有其自己的代谢时间，对于顺阿来说，它的作用时间和代谢时间不分男女老少（除了重症肌无力患者）都基本无差异，更和肝肾功能无关，有那么好的药，想来您在使用中也有自己的心得，用多少剂量，多少体重，什么手术，患者多久能恢复呼吸，想来您也是有数的，那么为什么还要冒拮抗剂的风险去增加药物应用呢？
      正所谓简单的药物达到理想的效果才是我们的目的。我个人手术一般就是舒芬，顺阿，依托咪酯，异氟烷这4种药，依托咪酯只诱导用，这样的用药，术后情况就简单得多，吸入停了以后就只剩舒芬和肌松作用，肌松时间过了就剩舒芬作用，我的用药最后效果剩下的一定是只有舒芬的，因为镇痛为主。没有任何其他药物干扰，可以很简单的判断患者的苏醒状态。心血管情况也更好判断，血管活性药物都是用去氧肾。简单的药物。

szz8842865

回复 7# adam01


    舒芬禁用于重症肌无力（详见说明书）

lyr

不要太急着拮抗，自然恢复，哪怕多等一会儿，这样最安全，我们也最放心

赵红余

麻药给的是不是有问题？

小丫丫

术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。
拮抗药剂量：新斯的明0.04mg~0.07mg/kg，最大剂量5mg，起效时间2min，达峰时间7~15min，作用持续时间2h。用量偏小，难以达到满意的拮抗效果，肌力恢复不完全；但新斯的明的拮抗作用有封顶效应，不能无限增加其剂量，如果已达最大剂量，再予追加，不仅不能进一步拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用，而且会出现过大剂量新斯的明引起的肌松效应以及出现胆碱能危象（睫状肌痉挛、心律失常、冠状动脉痉挛）。因此，已经给予最大剂量新斯的明后仍有肌松残留作用时，应进行有效人工通气，认真分析影响肌松药拮抗效果的原因，采取必要的措施。 阿托品和新斯的明须同一注射器缓慢静脉注射，阿托品的剂量一般为新斯的明的半量或三分之一，需根据患者心率调整阿托品的剂量。静脉注射阿托品后10~30s起效，达峰时间12~16min（尽管注药后10min阿托品血药浓度迅速下降，但阿托品引起心率最大变化与血药浓度无相关性，而与其组织浓度明显相关）

，作用持续时间可达6h，故给予拮抗药后患者心率通常会增快。

③拮抗药使用注意事项
）下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣膜严重狭窄；机械性肠梗阻；尿 路感染或尿路梗阻；孕妇；对溴化物过敏等；

）下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心力衰竭，冠心病，二尖瓣狭窄；反流性食管炎；食管与胃的运动减弱；青光眼；溃疡性结肠炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾病等； 电解质异常和酸碱失衡、肾功能衰竭、高龄和复合应用肌松协同作用药物患者，新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗效果并不理想；
）给予胆碱酯酶抑制剂拮抗肌松药残留阻滞作用后须严密监测患者的肌力恢复情况，严防出现再箭毒化，特别是给予长时效肌松药时； （凡禁用胆碱酯酶抑制剂或阿托品者，须进行有效人工通气，直至自主呼吸恢复满意。

这都是新指南上的，好好看看

A-liver

这时 监护上显示 心动过缓 然后几次室性早搏后 心动过速 最高160次每分钟 波形时有变化 T波倒置 就波形来看 像室性心动过速 持续约两分钟 恢复窦性心律过缓 最慢47次每分钟 很快上升到70次每分钟 期间没用任何药物。我的理解：第一次心动过缓可能是手术结束，没有刺激导致的。心动过速是阿托品的左右。波形时有变化合并室速可能与病人情况有关（心电图可能没有检查出来）后恢复47，可能是新斯的明的效果。最后70次，可能是病人快醒了，应激所致。
出现室性心动过速是不是要及时处理？如果影响了血流动力学还是要及时处理的。一般维持病人循环稳定，可能自己又会恢复正常的，此时比较忌乱用药，加重患者负担。
拮抗肌松剂用药有何不妥？常规拮抗，本人觉得还是有必要的，但还是要结合患者的个人情况，最好是等患者有自主呼吸或者有苏醒迹象时拮抗。
插管前利多卡因静脉可有必要？看个人习惯了，对于正常病人来说没有太大差异。
个人愚见。

adam01

回复 8# szz8842865

这个患者又不是重症肌无力患者，重症肌无力患者阿片类都禁用勒！我只是说我的普通用药理念，重症肌无力是特殊病例用药！

天蓝色的天堂

学习了，新斯这个药真的不好用！

你门口的流川枫

请问当时血压有变化么