肝移植手术的麻醉(图文报道)

lujunnoone

原文见我的博客，以下为全文转帖。地址：  http://lujunnoone.blog.sohu.com/94676012.html

　　现在所学习的医院的肝移植是上海最多的，过几天就会有肝移植手术。肝移植的手术一般都在下午一两点进手术室，手术时间大概11~15小时。这是我那天做的一台，手术过程还算顺利，11小时搞定。我是7点半进手术室，先做其他手术，下午近两点肝移植病人进手术室，开始麻醉，然后到第二天早上近两点我回宿舍。
　　总结下来肝移植的病人还算是比较复杂的，一般都是终末期，器官功能和代谢、电解质紊乱，无肝期、新肝期特别是阻断后机体变化非常大，包括酸中毒、大量出血、低钙高钾等，术中需要及时发现及时处理，用药很多，输大量血和白蛋白。这种病人提前预防处理的话会好得多。此病人输血4000多ML，白蛋白输了10多支，血浆若干，凝血酶原复合物等若干，做血气分析近20次，血液全套两次！应该说11小时是非常忙碌的，要集中精力，才能顺利完成！
　　进临床时间较短，到现在我也不过4个月多几天，所以谈不上经验，只不过是一种体验，因为我才经历过一次而已。希望广大同行能多交流，共同提高，共同进步！（虽然我马上就要做实验了,不过还会有很多机会再做的）
   下面是拍的几张图片，部分有说明。

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小麻生

粗略的写了一下肝移植麻醉流程图，不完善之处请各位批评指正，以共同促进肝移植麻醉水平的提高。
肝移植麻醉流程图
一、  一般资料：
患者姓名： 住院号: 手术日期
年龄: 性别: 体重:
诊断
二、麻醉前估计：
⒈ 肝病程度：Child TP 分级： A B C
MELD评分： 分
腹水： 无 轻 重
⒉ 全身状况： □在家 □住院依赖 □ICU依赖 □呼吸机依赖
⒊ 肝性脑病： 有， 无 ， 不清楚
4．肝肺综合症： 有， 无， 不清楚；空气PaO2 , 氧气PaO2
5．肝肾综合症： 有， 无， 不清楚；肌酐>1.5mg/dl ： 是， 否;
尿量: 利尿剂(种类/剂量)
6．肺动脉高压： 有， 无， 不清楚；
7．心功能: 级
超声心动图: EF值: 其他阳性结果:
8. 肺功能:血气结果: PO2: PCO2: pH: BE: Na+: K+: Ca2+:
胸片:
9．凝血功能: PT: APTT: INR: Fbg: D-Dimer: FDP:
      Sonoclot：ACT CR PF
三、麻醉前准备
1． 专用设备： 红细胞回收仪 静脉—静脉体外循环 生化分析仪
血凝监测 输液加温器，暖风机，保温垫 CCO监测仪
2． 血制品的准备： 压积红细胞 （2000ml） FFP （2000ml） 血小板 （1~2单位）
纤维蛋白原（法布莱士） 凝血酶原复合物
3． 麻醉治疗用药: Dopamine Insulin Noradrenaline
4． 病人的安置：术前1.5小时将病人转运之手术间
输液管道：双肘G14静脉通路，加温器，
监测治疗管道：肺动脉漂浮导管：测CVP、PAP、CO，
三腔中心静脉导管：注射泵，麻醉和治疗用
右桡动脉：G20导管，监测ABP，采血样
5． 病人的保温：室温调节在21°~23°C
手术台面铺垫保温垫
四肢: 用棉垫裹好（下肢覆盖防水层）
体表: 覆盖热风毯
输血输液: 管道连接加热器
体温监测: 鼻咽温、血温
四、麻醉监测：
⒈ 必须对肝移植的病人进行多系统的监测
–  Cardiovascular：ECG，ABP、CVP、PAP、CI 及其计算值（DO2、VO2）
–  Respiratory：血气、SaO2、ETCO2
–  Renal： 每小时尿量、Cr 、 BUN
–  Temperature：鼻咽温、肺动脉血温
–  Biochemical：动脉血气、Na+、K+、Ca2+、血糖、乳酸
–  出凝血监测：常规监测：Hb、Pl、PT (INR)、APTT、Fib、D－Dimer、FDP's
凝血功能监测：Sonoclot 分析仪(SCA)；TEG
⒉   采血途径和时间：采血途径: 桡动脉
  手术前  Ⅰ期60  Ⅰ期末  Ⅱ期末  Ⅲ期15分  Ⅲ期60分  Ⅲ期120  术毕
SBP               
DBP               
HR               
PAP               
CVP               
CO/CI               
SVR               
PVR               
Temp               
PaO2               
PCO2               
PH               
BE               
Na               
K               
Ca               
Lac               
GLu               
HCT               
BUN               
Cr               
PT               
INR               
Fbg               
D-Dimer               
FDP               
ACT               
CR               
五、术中补液：
⒈ 以胶体为主:
•  5% 的白蛋白或人造血浆代用品: 胶体液应按照血容量的需求补充
严格以CVP和PAWP的变化指导输液
•  晶体液可以恒速输入:如1~2 ml/kg/h 加尿量
•  血浆—FFP: 凝血因子低下; 低凝血因子又低容量
⒉ 成份输血:
•  RBC: Hct 21%~30%
•  FFP: INR < 2.5; Clot Rate > 7 signal/min
•  Fbg: > 1g/L
•  Plt: > 30000/mm3; Plt Function > 1
⒊ 电解质和酸碱:
•  Na+: < ± 5 mmol/L
•  CaCl2: Ca2+ > 1.0 mmol/L
•  KCl: II期末 3.5mmol/L
•  1.25% NaHCO3: II期末 pH: 7.40~7.44; BE: 0~3
六、麻醉方法:
•  Pre-medication：
–  建立与病人的和睦关系
–  打消病人对异体肝脏的顾虑
–  避免过重的术前用药
•  Induction:
–  误吸风险很大，尤其有腹水的病人
–  咪唑安定，芬太尼，阿端，异丙酚，依托咪酯
•  Maintenance:
–  氧、空气和异氟醚吸入维持，异氟醚的吸入浓度应小于2%有利于肝脏的血流和氧合
–  静脉间断按需给予芬太尼和万可松
七、麻醉管理：
⒈ 麻醉管理-I期：
•  监测血流动力学改变
•  准备快速补充血容量
•  血管活性药和正性肌力药
•  预防性应用抗纤溶药物
•  成分输血
•  预防性应用抗生素
•  维持适当的尿量
•  呼吸管理
⒉ 麻醉管理-II期：阻断试验: 试阻断下腔静脉5 min内MAP下降大于30%、CI下降大于50%，松开阻断钳，适当调整后再行阻断,仍有阳性表现者进行V—V转流.
•  减少通气量
•  维持血流动力学稳定
•  预防再灌注综合症
•  免疫抑制剂
•  V-V转流：
•  保温
•  保护肾功能
•  预防再灌注综合症:
⒊ 麻醉管理-III期:
•  再灌注综合症的处理
•  凝血功能的监测治疗
•  代谢的监测治疗
•  输血
八、出手术室前：
•  体温正常
•  循环稳定，Hct达到 28-30%
•  凝血功能与术前相近
•  与术前比较无明显水电酸碱紊乱
•  血糖值基本正常

(网络转载)

1001

肝移植手术麻醉与心血管手术相比，我觉得其特点主要集中在凝血功能调控及保温方面。第一次接触肝移植麻醉的人一眼就能发现这方面与其它手术麻醉的不同。
新肝开放是整个手术最风险的环节，但病人的心脏本身不存在器质性病变，能处理冠脉的麻醉医师一般都能正确应对。不转流原位肝移植的另一个特点是下腔静脉淤血，主要影响肾功能。
肝移植麻醉方法在不同的医院可能会有些小差别，希望lujunnoone兄弟能给出麻醉方面的具体用药。