扁桃体全麻术后窒息一例

在水伊人

患者，6岁，在全麻下行双侧扁桃体摘除。8点3o分进手术室术前各项检验正常，使用氯.胺.酮异丙酚万可松诱导，顺利插管，手术顺利，患者生命体征稳定，苏醒后拔管，5分钟后患者呼吸困难不能脱氧，给予纳洛酮、新斯的明、地塞米松静推，5分鈡后患者呼吸困难无好转，听诊双肺布满湿罗音，立即给予地米氨茶硷，同时进行气管插管，插管后进行气管内吸引，气管内大约吸出血性分泌物30毫升，患者呼吸好转，肺部罗音大量减少，苏醒后拔管送回病房。请教各位老师：1：拔管后使用新斯的明是否正确，2：气管内的血性分泌物的来源，如果是口腔内流入，那又是什么时候?

guoqingbin

小儿扁桃体手术结束后，不要急于拮抗，要考虑到静脉应用的药物代谢的差不多了，再进行拮抗，不然会再次出现呼吸抑制。小儿口腔内有分泌物，容易引起喉痉挛。引起吸气困难。导致负压性的肺水肿，肺里听诊会出现湿性罗音，厉害的会出现血性分泌物。只要及时解除上呼吸道梗阻，通气正常，也会很快消退。

j10

楼上分析的很在理。
小儿全麻扁桃体手术看似小手术，但麻醉如若处理不当实则危险重重。
此类手术插管全麻理所应当，关键是手术后到清醒拔管及拔管后几个小时这一段时间必须相当小心谨慎。
全麻药物应合理搭配，维持以短效药物为佳，术毕应保持适当水平的镇痛，个人认为术毕为防范扁桃体窝出血导致的呼吸道误吸和窒息以清醒后拔管为妥，不可鲁莽，拔管前必须保证肌松药已经超过时效并进行有效的残余拮抗、进行有效的气管及口咽部吸引，同时此类手术颠茄类药物量要足，尤其在应用新斯的明时，尽量避免拔管后再进行气道吸引防范喉痉挛，拔管后要保持气道通畅防范药物残留导致的过度镇静和舌后坠，从而避免负压性肺水肿的发生。

943860308

小儿喉痉挛气管痉挛非常多见。术前必须给足阿托品一类的药物。

doctoryh

希望楼主规范和补充基本资料，体重？诱导药物剂量？手术时间？
几点思考：
为什么要给纳洛酮？
为什么发生呼吸困难后马上要气管插管？
几点建议：
小儿扁桃体手术镇痛必须重视！该患儿可能镇痛不够，另外又给了纳诺酮，结果可想而知！
小儿喉痉挛的预防最好办法是拔管时机的掌握，要么深麻醉下拔管，要么完全清醒下插管，该患儿拔管时机也值得思考！与其拔管后再插管，不如完全清醒后插管！小儿喉痉挛处理最常规的手段是加深麻醉（丙泊酚或者氯.胺.酮）同时加压给氧，大部分患儿可以避免气管插管！

taijiangel

患者，性别？6岁，身高？体重？在全麻下行双侧扁桃体摘除。8点3o分进手术室术前各项检验正常，（何时开始麻醉？）使用氯.胺.酮（咽喉部手术最好别选择氯.胺.酮，有喉痉挛的危险，镇痛药可以选择瑞芬太尼）异丙酚万可松（建议选择短效的肌松药诱导，置入开口器以后停用肌松药）诱导，(瑞芬太尼、丙泊酚维持麻醉即可，不需使用肌松药)顺利插管（导管ID？有无套囊？有助于判断有无喉水肿发生和肺部血性分泌物的来源），手术顺利（手术时间多久？术中出入量？），患者生命体征稳定，苏醒后拔管（苏醒评分？呼吸频率？潮气量？脉搏氧饱和度？），5分钟后患者呼吸困难（有无喉鸣音？或喘鸣音？呼吸困难三凹征？表现为吸气性或呼气性呼吸困难？这些问题的详细报告有助于“喉水肿或喉痉挛喉阻塞”与“支气管痉挛”、“肺水肿”引起的呼吸困难的鉴别诊断，也有助于判断肺部湿罗音和血性分泌物的来源；呼吸频率？幅度？潮气量？这些有助于判断是否肌松残余导致的呼吸困难？）不能脱氧（脉搏氧饱和度？），给予纳洛酮（为什么？你报告中未使用麻醉性镇痛药，而且已经苏醒，为何应用纳洛酮？）、新斯的明（为什么？万可松用过多久了？还需要拮抗吗？如果呼吸困难是喉、支气管痉挛，你用新斯的明等于雪上加霜！）、地塞米松静推（喉水肿？），5分鈡后患者呼吸困难无好转（脉搏氧饱和度？什么原因导致的呼吸困难？诊断不明确，怎么正确处理？据你不完全报告来推断：1.手术时间过短，肌松药残余，患儿虽然清醒，但呼吸肌无力，通气量不足，不能脱氧，口腔血性分泌物误吸不能咳出，使用了拮抗药以后导致支气管痉挛;2.喉水肿或者喉痉挛导致患儿吸气性呼吸困难，用力过度把口腔血性分泌物吸入气管，而且发生负压性肺水肿；3.支气管痉挛，呼吸急促误吸或者肺水肿），听诊双肺布满湿罗音（误吸？急性肺水肿？），立即给予地米氨茶硷（脉搏氧饱和度？），同时进行气管插管（如果喉水肿或者喉痉挛或者支气管痉挛，插管刺激会加重病情），插管后进行气管内吸引（假如没插管，体位引流至咽喉部再吸出来也可以考虑），气管内大约吸出血性分泌物30毫升（误吸外加肺水肿），患者呼吸好转，肺部罗音大量减少（激素、氨茶碱、肺水肿缓解外加清除分泌物的结果），苏醒后拔管送回病房。请教各位老师：1：拔管后使用新斯的明是否正确（如果有明显肌松残余，自主呼吸不能保障通气需要，拔管就是错误的。如果止血彻底，呼吸道清洁，拔管后如果因呼吸肌无力导致通气不足，可以拮抗肌松残余，否则麻醉恢复期使用新斯的明容易导致支气管痉挛或者喉痉挛），2：气管内的血性分泌物的来源（误吸、二次强行插管损伤、急性肺水肿），如果是口腔内流入，那又是什么时候（如果你插的是带套囊的气管导管，麻醉中一般不会误吸，否则，术中麻醉浅时有自主呼吸动作就可能吸入；另一种可能是你拔管后五分钟内误吸的；第三种可能就是第二次紧急插管喉或者气管粘膜损伤出血）?

在水伊人

谢谢各位老师，因麻醉不是我做的，具体用药，手术拔管情况都不是很清楚，但气管插管是带囊的，后面抢救我参与。

ysmzwhl

1、该患者楼主提供的病历资料不全面，一些问题也不好仔细分析，首先，是患儿的具体病史描述欠详细，至少要说一下患儿体重有多少，术前是否存在上呼吸道感染，上呼吸道感染患儿拔管时如处理不合适很容易发生喉痉挛、支气管痉挛。
2、楼主应该具体说一下使用氯.胺.酮异丙酚万可松诱导用的药物剂量患者，术中麻醉维持的药物剂量。不知楼主术中输了多少液体？
3、苏醒后拔管，拔管时患儿的具体情况，潮气量有多少，呼吸频率，咳嗽、吞咽反射的恢复情况，拔管前是否吸尽咽腔口腔分泌物，5分钟后患者呼吸困难不能脱氧（原因： 舌后坠，误吸，分泌物刺激引起的喉痉挛或肺水肿？），给予纳洛酮的理由何在，新斯的明的原因是什么肌松药代谢不全吗，要寻找呼吸不好的原因，而不是盲目用药。
4、气管内的血性分泌物的来源，拔管后保护性反射（咳嗽、吞咽反射）恢复不全，咽腔内分泌物刺激引发喉痉挛反射性保护功能障碍：如神志不清，咽部对吸入物的反射减弱，最常见于外科麻醉时，导致吸入性肺水肿。
5、气管内大约吸出血性分泌物30毫升，这么大量的液体还像肺水肿，不知分泌物中的血含量有多少，原因就像taijiangel分析的，原因已很全面，我不再赘述。

wuxiao82

常患扁桃体炎的患儿有没合并哮喘，其次严重的喉痉挛会引起肺水肿的。