【精华】对全身麻醉临床实施的认识-来自基层医院的个人体会

蓝影月舞

我是临床毕业就转麻醉，才一年，很多麻醉原理都不是完全明白，只能尽量随着这一年老师的带教来做麻醉！这里的全麻做法基本就是缓推咪达唑仑2毫克和芬太尼0.1毫克，而后观察病人状态！有入睡状态就推维库溴铵4毫克，清醒的话就缓推依托咪酯直至病人入睡后才换推维库溴铵4毫克。然后继续缓慢静注依托咪酯。一般依托咪酯用量大约16~20毫克左右。剩下的就是观察心率和血压，肌松。平稳下来就插管！总体感觉插管时还是有体动，只是不明显。血压和心率也会上升，有时幅度达20到30mmHg。是不是我的诱导时间还是不够啊！一般就是5到10分钟（自己的感觉）。

dunjian123

无情小麻仙 版主关于咪唑的使用，看来比较钟爱，推测你们现在多用静脉麻醉？我们医院尤其是我个人比较偏爱静吸联合，所以，麻醉期间基本上没有术中知晓的担忧。作为镇静来说，麻醉剂量的丙泊酚应该没问题，但是文献报道即便是10mg/kg.h的泵注量也可能出现术中知晓，版主也许因为这个而认为丙泊酚的镇静不足？咪唑O.02-0.05mg/kg的剂量可作为全身麻醉诱导中镇静、遗忘量，但是，单靠咪唑防止术中知晓剂量如何个人不大清楚，如版主有这方面资料，谢谢提供分享！
从咪唑的药理学看，其消除半衰期半小时以上，你举例的声带手术，有时仅需几分钟，常规也会在半小时左右结束！而声带手术的麻醉，个人以为除了足够的镇痛，尽量减少术后躁动减少出血外，尽早较透彻的清醒可作为另外一个目标？毕竟是气道手术，早期良好的清醒更容易早期发现出血、分泌物堵塞等不良后果；而2mg咪唑（姑且认为50kg患者吧？）在麻醉诱导后1小时左右能否完全清醒是个疑问，其导致的上呼吸道松弛（没疑问吧？）很可能影响通气。须知，全麻复合用药与硬膜外麻醉下使用咪唑，已经明显不同了，芬太尼与咪唑的协同是肯定的，短时间麻醉后送走病人即便是入恢复室是否安全还值得考虑！这类患者，如果单纯短效肌松+镇痛剂（瑞芬更好，我们没有）+短效静脉麻醉药（如丙泊酚）+强效而快速恢复的吸入（如七氟烷），比之版主提供的芬太尼+丙泊酚+咪唑+肌松，个人觉得前者更放心！当然也不是说你做的不合理，只是因为我个人觉得前者更好把握。

dunjian123

今天连续做了5台LC，其中一例对我有一定触动。通常我会在预注肌松（一般是顺式阿曲库铵，插管剂量的1/6左右)，有段时间我给药后还和病人交流，并告诉患者如果有视物不舒服立即告知），这时间不超过1.5分钟！然后给与芬太尼、追加剂量的肌松、丙泊酚（1-1.5mg/kg，至少保证睡眠，睫毛反射消失），插管前再次追加丙泊酚。之所以是1.5分钟这个时间，因为曾经有病人在2分钟左右告诉我复视的。一直以来，还没有患者明显不舒服的。今天有个患者，预注后不到30秒就说眼睛睁不开，实际上能睁开，或许也有点紧张，但肌松估计是开始起效，这病人对肌松比较敏感，52KG5mg顺卡总量预注1mg本想6mg插管剂量的，追加量后3分钟顺利完成插管；看来有必要调整镇静、麻醉剂的使用时间；
这里，想请问：在你的诱导中，如果不用咪唑，单用丙泊酚，你觉得什么时候给与丙泊酚较好？

柳叶刀007

现在全麻真的有点乱，我说就叫百花齐放吧，在诱导上一所医院里各人的用药剂量、种类、先后顺序、麻醉维持都有无数个版本，而且各说各有理，哪怕就是在同一所医院，进修的回来后，前一年与后一年、上半年与下半年，都会有不一样，更别说进修医院不同时，就更不一样了，有时科主任也确实不好说，你一说，别人又是刚从华西、省医院、总医院或其他上级医院进修回来，他说在那里就是这么做的。

黄远峰

诱导：力月西0。5-3毫克，苏芬10毫克，顺阿0。1-0。15毫克/公斤，丙泊芬1-1。5毫克/公斤，苏芬加0。5-1毫克/公斤，效果满易。

baiduxia

在90年以前全国很多医院都是这样工作的，给药看反应，看反应给药，要看手术时间，药物半衰期，病人体质，手术刺激强度，你们做的不错，已经难能可贵了

wzkyx314

以前做全麻就拿60KG的病人说吧。诱导咪达4MG 芬太尼0。2  仙林6  插管未见反应。现在用舒芬10-15微克 丙泊芬到病人睫毛反射消失给肌松，2分钟后于丙泊芬40-50微克  一分钟插管。

静景

回复 18# 蓝影月舞


    个人觉得麻醉深度不够，镇痛只用0.1mg是不够的，我们一般用到3到4支。

1001

就目前的国内医院的现况来说，基层医院是个相对的概念，看你和什么样的医院相比。
针对特殊病、疑难病来说高端的医疗设备是很有作用，但我们面对的多数情况是普通的常见病，麻醉的要求也只是怎么流畅怎么做。就算科室有了B超，也不会每一个动脉穿刺都用超声指导一下，有了血氧探头，也不会每个病人都测SVO2。靶控输注有理论和发展价值方面的先进性，但目前阶段，以临床麻醉效果为评判标准的话，恒速泵同样可以达到。做好一台麻醉最关键的还是麻醉医生本人，视触扣听的基本功非常实用，基层医院的医生同样可以应用的很好。
每一种药都有它本身的药理特点，能掌握和恰当的应用是关键，而不是越新越好，越贵越好。用药理学特点而不是用“好和坏”来判断一种药物比较合适，比如，舒芬的呼吸抑制，瑞芬的停药就痛，都是药理特性。这样理解可以避免一些个人的感情色彩而对一些药的偏好，也不会因为医院小没有这些药导致情绪上的一些伤感。
基层医院没必要和顶级医院去比药品和仪器，基础理论知识和基本操作技能不受医院大小所限，如果能把解剖学倒背如流，听诊器一放就知道杂音的性质程度种类，谁敢因为你是小医院的医生而小瞧你。
药品和设备仪器的更新换代是个必然的过程，我们要做的就是让身边的药品和设备仪器得到最好的利用。
奔驰和宝马当然好，但以上下班代步为目的来说，QQ车也行啊。如果是山间小路，小毛驴挺好的啊。

剑胆琴心1

谢谢楼主的无私奉献，我觉得：全麻管理好了很安全，管理不好，特别插管拔管风险也很大。
麻醉意外多出在1，麻醉选择失误，2.麻醉管理不到位
全麻学透了任何病人都安全。
好好学习

dunjian123

楼上辛苦了！
不过，2000年后开展全麻还那个条件，真为你们提心吊胆。要做全麻，最基本的设施那是必备的：技术、设备（监护仪、麻醉机）、药物。

dunjian123

诱导：力月西0。5-3毫克，苏芬10毫克，顺阿0。1-0。15毫克/公斤，丙泊芬1-1。5毫克/公斤，苏芬加0。5-1毫克 ...
黄远峰 发表于 2011-10-9 16:17

                               
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    舒芬的单位和剂量都存在严重问题，确认一下？

tom1938

回复 3# dunjian123


    没有高端仪器，麻醉也可以做得轻松啊。高端仪器真的那么重要吗？

zxdxhyr

至于用啥药其实不用太拘泥，只要是要使药物的最佳作用和副作用在自己的掌控之中，完全可以每个人有每个人的用法。至于咪达唑仑用2mg，我觉得对于成人好像有点少