|
1。硬膜外腔注入试验量5min时,应该是测不出阻滞平面的,由此可排除蛛网膜下腔注射;
相反,如果能测出明确的阻滞平面,证实局麻药已注错位置,必须及时抢救高位脊髓麻醉,
甚至全脊髓麻醉,分秒必争。
2。2%利多卡因注入硬膜外腔,阻滞平面起始于7~8min(比较模糊,但可相对测到),到
12min时阻滞平面就比较明确,到15min时阻滞平面完全固定。所以,注入局麻药7~8min时
就一定要测一次阻滞平面,用以指导下一个注药量;到15min以后测得的阻滞平面是明确
的,一般也不会再有大的变化。当然,如果继续追加局麻药,阻滞平面还是有些许变化,但
幅度也不会太大的。
==============================
3。顺便提一下我始终在做的“笨”办法。有人说,这方法有多笨啊!是的,笨些,但我觉
得非常有指导价值,可解决局麻药用药量的“个体差异”问题。目的明确了,始终坚持这样
做了“一辈子”,每一例都这样做,可以说每一例局麻药的用药量是不同的。就是说,硬膜
外腔麻醉没有用药量“刻板固定不变”的做法!!!
在硬膜外腔麻醉中,如果采用刻板固定不变的用药量,麻醉效果常常“时好时坏”,完全可
以想象,面临着阻滞平面过高的潜在危险,或者阻滞不全的困惑烦恼。
4。我的做法如下:
1)在7~8min测得比较模糊的阻滞平面范围后,利用“心算”,快速算出已经阻滞了几个
脊神经节段,同时做以下测估工作。:
2)试验量(ml)÷ 脊神经节段阻滞数 = 阻滞一个脊神经节段所需的局麻药 ml 数。
3)阻滞一个脊神经节段所需的局麻药ml数 X 尚需阻滞的脊神经节段数 = 尚需注入的
局麻药ml数。
(这样去做,个体差异问题就被主动掌握,其价值也就充分体现出来)。
4)据观察:正常体壮年轻人,阻滞一个脊神经节段数,平均需要2%利多卡因 1.2 ~
1.5ml,甚至1.8 ml(男女有别,身长高矮有别);正常体弱年轻人,平均需要 1.0 ml左
右;而在高龄老年体弱人,平均仅需 0.4 ~0.6 ~ 0.8 ml。其中存在着显著的个体差
异,意义也就在这里。
儿童测平面可能有困难,弥补方法:
1。如果基础麻醉的深度已经是一般的话,仍可用针刺法测定,测到疼痛平面时,儿童的脸面和肢体上仍然会出现一些细微的反应动作的,需要仔细观察。
2。如果基础麻醉尚有相当深度时,可以在局麻药(例如利多卡因)起效以后(利多卡因是7~12min期间),用手指掌面触摸腹壁(施行触诊),前后比较,可以摸出肌张力存在与消失的明确界线,此界线即为当时的阻滞平面。(皮下脂肪少的瘦成人也可以使用这种触诊法测出阻滞平面)。
3。其它还有一些在麻醉下测定阻滞平面的方法,例如酒精棉絮测定法,存在辨识含糊不清的缺陷,或需要较为复杂的仪器(例如钾离子透入测定法,经皮诱发电位法等),都不实用。
儿童全身麻醉状态下测试椎管内麻醉上界阻滞平面的方法:
1、用手或温度计测试皮肤温度差异:阻滞区域交感神经被阻滞,血管扩张,皮温较未阻滞区域高;
2、神经浅反射检查:A、提睾反射 用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤,正常状态下可以起同侧提睾肌收缩 ,使睾丸上提。锥管麻醉状态下若此反射消失,说明平面至少达L1-L2。B、腹壁反射 双腿屈曲使腹壁放松,用火柴杆或钝头竹签按上中下三个部位轻划腹壁皮肤,正常状态下受刺激部位可见腹壁肌收缩。椎管麻醉状态下若下部反射消失说明上界平面至少达T11-T12,中部消失至少达T9-T10,上部消失至少达T7-T8。
1。硬膜外腔阻滞、神经阻滞的局麻药中加用1:20万肾上腺素,是严格规定,之所以有此等浓度的规定,是有充分的动物实验基础的。严格肾上腺素的浓度不超过1:20万,一般不致于引起椎前动脉综合征!
2。现在一种比较普遍的现象是:【随便加几滴肾上腺素】,或者【稍稍抽吸一点点肾上腺素】在利多卡因中。不知浓度究竟是多少?就难保不发生椎前动脉综合征了。希望改正!!
3。1:1000肾上腺素,需要采用1ml注射器,抽出 0.1ml,加入利多卡因 20ml中,就可比较正确地配制成『含1:20万肾上腺素的20ml利多卡因』了(可按上述比例配制)。
。严格要求自己,不断培养自己在任何操作中的细仔、一丝不苟的修养,最为关键!
2。“大约摸”、“差不多”的粗糙操作作风,需要时刻制止自己,不能这样去做!
3。椎管内麻醉的局麻药中,加用肾上腺素,使用历史已经非常长久,一直至今没有被淘汰,可说明是益多害少的——局麻药中毒减少,局麻药作用时间延长。我科几十年来,除非有禁忌症,一般都常规加用肾上腺素,罕见有并发症发生。关键在于:是否严格控制肾上腺素浓度(剂量)。不必因餍废食的!
4。实验证明:
肾上腺素1:40万的浓度,就足以产生5-10min的外周小血管收缩作用,预期的有益作用就可以产生,但持续时间稍短。
采用1:20万的肾上腺素浓度,可产生10-15min的外周小血管收缩作用,在此期间,阻滞作用得到基本恒定,而小血管吸收局麻药的速度得到明显减缓。
。如何去发现“个体差异”问题?我的方法和经验可能较笨,也麻烦,但可相对保证病人安全。我始终是这样去做,或教别人去做。有人说我不嫌麻烦吗,就让他们去见怪吧!
2。具体方法步骤是:
1)注射试验剂量后5~8min期间,一定测出“痛觉减退阻滞范围”(按几对脊神经节段计算)。测试方法必须讲究!!
2) 计算出阻滞每一对脊神经节段所需要的局麻药容积(ml)= 容积(ml) ÷ 脊神经节段阻滞数。
3) 这个手术实际总共需要阻滞几对脊神经节段。
4) 除试验剂量已经阻滞的脊神经节段外,还需要再阻滞几对脊神经。 = 总共需要阻滞的脊神经节段数 - 试验剂量已经阻滞的脊神经节段数。
5) 用2) × 4) 得出的乘积,就 = 需要继续注射的余总量(ml)
3。 举例说明:
胃癌,70岁,健康情况较差,ASA 2~3级。拟施胃癌根治术。T8~9硬膜外穿刺置管,手术需要阻滞的范围为T4~T12,总共9对脊神经节段。局麻药用2% lidocaine(含肾上腺素1:20万)。
1) 试验剂量给3ml,测出感觉减退的阻滞范围为T5~8,共4个脊神经节段。
2) 计算阻滞每一对脊神经节段所需要的2%lidocaine容积= 3ml÷4 = 0.75 ml/节段。
3) 还需要阻滞的存余的脊神经节段数 = 9节 - 4节=5节。
4) 5节×0.75 ml =3.75 ml 2% lidocaine。(这是追注剂量,1次缓慢注入,或酌情分2次注毕)。测定阻滞平面以后,再决定是否继续追加(一般或许已不需要了)。
(为掌握用药的个体差异,提供参考试用!) |
评分
-
1
查看全部评分
-
|