2012年「台湾牙科门诊镇静101春季研讨会纪实」

范國棟

范国栋1、宋志豪2 整理

1旗山医院麻醉科医师、当代牙科医疗体系舒眠镇静中心主任、Abc牙医联盟特约镇静医师

2当代牙科医疗体系院长

（本文有九成已刊載於「台灣牙醫界」雜誌第31卷9期）

缘起
　　经过三个月的筹备，拥有两家综合医院牙科部和两家大型诊所的当代牙科医疗体系，如期在2012年2月26日北台湾春雨绵绵的桃园县中坜市，顺利主办「台湾牙科门诊镇静101春季研讨会－牙科门诊镇静与牙科诊所的营运与发展」。作为大会会场的新当代牙医诊所，有着三层楼挑高且温馨的空间设计，以及专业亲切的诊疗团队，距离桃园国际机场只有25分钟车程，离高铁桃园站更仅须10分钟车程。藉由当代集团宋志豪总院长的努力，以及深圳市安保科技有限公司王双卫总经理的居中协调，终于让两岸口腔门诊镇静领域的二十余位与会嘉宾，共同分享这场紧凑扎实、内容丰富，又发人深省的春季聚会。
　　在开幕致词时，代表牙医师公会全国联合会的谢尚廷监事会召集人、桃园县牙医师公会的罗伯雄副理事长、台湾口腔颚颜面麻醉医学会的蔡鹏飞理事长，以及代表对岸的中华口腔医学会丁笑乙副秘书长，无不认为牙科门诊镇静是两岸口腔照护界相当重要的新领域，更感佩宋院长在台湾牙科诊所部门，推动口腔舒眠镇静的毅力和促进两岸交流的决心。
　　此次研讨会主题下设三个子题和一场镇静植牙（即拔即种）示范。第一场次的「两岸对话：海峡两岸牙科门诊镇静的发展与未来」，由蔡鹏飞理事长担任座长，与谈人包括代表大陆的万阔医师（北京协和医院口腔科副主任暨无痛牙科治疗中心主任），代表台湾的黄明裕医师（台湾特殊需求者口腔照护学会理事长，台北市牙医师公会理事长）。接着上场的是，即拔即种镇静植牙示范，内容大致为植牙中途停止静脉镇静药物注输，以降低镇静深度，好让病患可被搀扶至计算机断层室，进行Ｘ光拍摄定位植体初步位置，之后，再继续静脉注输镇静，至植牙手术完成。该示范由宋总院长操刀，以及由完成进阶培训的牙医师和助理护士协同执行镇静，并由范国栋医师简短解说滴定镇静的步骤和几个注意事项。第二场次的「圆桌论坛：门诊镇静如何成为牙科诊所的营运要角」，由首都医科大学的丁笑乙教授（北京口腔医学会秘书长）和范国栋医师（Abc牙医联盟暨当代牙科特约镇静医师）共同担任座长，与谈人则包括拥有数家联盟诊所的Abc牙医联盟谢尚廷总院长，担任东道主的当代牙科医疗体系的宋志豪总院长，以及支身坐落在台北市大直地区的安美牙医诊所的谢怀得院长。第三场次的「经验交流：如何培训牙医师成为牙科门诊镇静医师」，由台湾大学附设医院牙科部的陈信铭教授担任主持人，与谈人分别是万阔主任和范国栋医师。

第一场次
　　首先，由代表大陆的万主任进行简报。万主任提及大陆的牙科恐惧症治疗始于1990年代，先是「个别医院的个别医师在个别领域」（比如从科学研究的角度）开始尝试。直到10年前，才有「个别医院对此领域进行系统研究」；最近10年，口腔镇静则是「在商业机构的推动下，开始蓬勃发展」。以北京地区治疗牙科恐惧症的院所家数为例，由于目前掌握口腔镇静基本技术的从业人员少，仅有「4家医院已经开展业务；5家医院（正）筹备开展」。但是，近年来试图引进此技术与人力的商业机构，尽管其规模较小，却已有增多的趋势。
　　在口腔镇静麻醉技术的图谱中，大陆虽然强调口腔医院应具备全方位解决(totalsolution)的能力，然而，门诊镇静仅限于必须维持病患意识的几类操作。换句话说，大陆的口腔门诊镇静目前不会跨越到手术室麻醉医师所专长的无意识静脉麻醉或全身麻醉这个区块。因此，仍以笑气镇静为主，静脉、肌肉注射意识镇静为辅，期间尽管「有一些技术创新，但仍缺乏国际交流」。至于照护对象包括儿童、种植牙患者，以及罹患自闭症的金字塔顶端病患。

近几年来，藉由医学会和厂商的努力，治疗牙科恐惧症的「普及培训」已经达到「面广、听众多、普及速度快」的效应，但是，却不易具现「深入培训」的「系统、全面、实用」的成效。总的来说，这样的培训模式由于「缺乏政府支持」，仍然使得口腔门诊镇静的「深入培训没有普及」。大陆的口腔镇静「市场广阔、需求增加」，特别是商业机构的发展会「反过来促进医疗需求」。因此，大陆绝对有必要增加这个领域的从业人员，也许下个阶段得「透过专业学术机构的筹建」和「政府管理部门的介入」，才可能更有效率和安全地将这个市场建立起来。
　　另外，万主任也对台湾的高雄医学大学附设医院牙科部或私人牙医诊所，能够透过具有操作技术的麻醉科或口腔科医护团队，在门诊为重度身心障碍或是一般病提供深度镇静，惊叹不已。因为目前大陆口腔科部门尚无法像台湾这般，冒着较大的风险，在门诊为病患施予深度镇静。在讨论过程，蔡理事长请丁秘书长就中华口腔医学会在推动口腔镇静领域的角色，作些说明。丁秘书长提及，中华口腔医学会在2009年成立了口腔镇静镇痛临床技术规范、操作指南编写专家组，目的在于规范和指导大陆笑气．氧气吸入镇静技术在口腔门诊的应用，并于2010年底，在官方期刊「中华口腔医学杂志」发表「口腔治疗中笑气一氧气吸入镇静技术应用操作指南」，制订
出口腔镇静领域的第一份技术规范和操作指南。尔后，医学会将继续针对门诊镇静的其他技术规范和操作指南，投入更多的努力。
　　接着，由代表台湾的黄理事长进行简报。具有东京齿科大学麻醉学博士学位的黄理事长开宗名义地说，台湾牙科门诊镇静照护的概念始于1970年代，是透过少数牙医师和民间团体对台湾社会相对弱势的身心障碍者口腔照护的关注，才得以发展起来的。藉由他们的努力，1980年代台湾政府才制订这类弱势者的口腔照护法案，牙科门诊镇静的概念和技术，也就慢慢地开展起来。
　　然而，二十多年来，台湾虽有几家医学中心牙科部愿意常规提供门诊镇静照护，或是极少数有齿科麻醉训练背景的牙科诊所牙医师，偶而在门诊进行镇静。而且受限于身心障碍病患的特质（或加上一些恐惧看牙的幼童），通常需达意识丧失的深度镇静，始可在诊间完成诊疗，所以静脉注射或是静脉泵浦镇静反倒成为台湾牙科门诊镇静的主要技术。尽管如此，绝大多数的病患仍被安排住院，接受传统开刀房式的全身麻醉。究其原因，主要是受到麻醉学的教育和临床训练，一直不是台湾医学院校牙医系学生的学习重点，其学分数总是低于医科学生。再加上医科学生的临床医学教育和麻醉科医师的住院医师训练，长期以来也一直未与牙科门诊照护有所交集，这使得牙科门诊镇静的知识和技术无法累积，相应地就无法大量培训这个领域的医疗专业人员。
　　近来年，靶控注输泵浦被应用到牙科门诊镇静，不仅与利润率较高的种植牙相结合，有利开展民众对牙科门诊镇静的认知和接受度。同时，也相当程度地缩短和改善医护人员的学习镇静照护的曲线，甚至吸引少数麻醉医师兼职投入牙科门诊。尽管如此，目前的牙科门诊镇静的专业人力，多为一般植牙镇静服务，而非投入需才恐急的四大特殊需求者口腔照护示范中心，或是坊间习于以绑束方式诊疗牙科恐惧症的儿童牙科诊所。
　　在人力如此欠缺且分配错置的前提下，到底该由牙医师或是麻醉医师主导台湾的牙科门诊镇静，这个课题可能还不值得争论。不过，牙医学界若不能在教育牙医学生的课堂学习阶段增加麻醉镇静的学分数，以及为踏入口腔照护领域的临床牙医师，提供更扎实的门诊镇静麻醉训练，台湾的牙医师不仅不可能在门诊镇静取得主导权，更遑论要仿效美日牙科麻醉医师，拥有自己的手术室和树立牙科麻醉医师的专业。

第二场次
　　首先，谢尚廷院长提及在Abc牙医联盟虽然早在2006 年就引进笑气镇静系统，但是，直到一年半前引进靶控注输泵浦静脉镇静，联盟才真正开始常规的发展门诊镇静照护。在这一百例的镇静个案中，植牙病患约占一
半，另一半则是儿童牙科病童，至于根管治疗、智齿拔除或洗牙仅个位数案例。为了让联盟各分院百余名的牙医师、助理和行政人员了解静脉镇静的好处，谢院长也请范国栋医师开办牙科门诊镇静基础培训班，以便让同仁知道如何营销牙科门诊镇静。

不过，从营运策略来看，Abc牙医联盟并不强制地向病患推广门诊镇静，而是透过整个联盟的「五感」包装和营销，先让病患打从心里接受Abc牙医联盟的整体服务。之后，在问诊或后续的诊疗过程中，由病患自主地意识到联盟有提供镇静麻醉的服务品项，并主动要求镇静咨询和照护。特约镇静医师会依病患的镇静需求，解释风险和镇静计划，选择适合病患的镇静药物和途径，让病患体会到该次的口腔诊疗和镇静照护是个完美的结合，绝对值回票价。
　　接着，宋志豪院长报告在该院一年三百例植牙镇静的推动经验。当代牙科医疗体系早在2002年，就引进笑气镇静输送系统，由牙医师提供门诊镇静，但成效一直不如预期，病患满意度也不高。当代集团遂转而评估高压氧在牙科治疗的可行性，并在2009年购置台湾牙医界第一组专业高压氧舱治疗照护系统。接着在2010年底，从厂商处听闻台湾牙科诊所已有使用靶控注输静脉镇静的零星案例，在搜集科学证据的同时，得知Abc牙医联盟谢院长也引进靶控注输静脉镇静，并成功地应用在不少困难植牙与躁动的儿童牙科病患。2011年初，当代集团决定结合高压氧，发展植牙舒眠镇静照护系统，不仅申请专利，并以每周固定一天的方式，由熟悉靶控注输泵浦的专业麻醉医师提供植牙舒眠镇静照护。
　　过去一年来，植牙镇静个案已达三百例，舒眠镇静门诊也由每周一日增至三日，特约镇静医师增至两位。当代的特约镇静医师，在术前访视时，会针对病患对看牙焦虑的程度（dentaanxiety scale）和治疗内容，提供不同的镇静计划和适切药物。然而，比较不同于台湾其他舒眠镇静牙医的地方是，当代的植牙舒眠镇静和配套的高压氧治疗一样，并不向就医民众另立收费项目，目的是为了先让植牙镇静普及，然后评估具规模的牙科门诊镇静市场的反应，再来考虑收费策略。
　　此外，当代也商请范国栋医师参考英美牙科门诊镇静培训模式，为集团内有兴趣此一领域的牙医师和助理护士进行教育训练，目前已有两位牙医和三位助理护士能够在镇静医师的间接监督下，视情形搭配笑气诱导，来执行各种药物的静脉镇静。对于未来的期许，宋院长计划2012年在集团内积极推动儿童牙科镇静照护，希望此一区块也能发展成植牙镇静的规模。同时，开放外院医师和牙科助理护士报名第二期镇静培训班，进而成为政府认定的靶控注输镇静专业训练单位，让当代牙科医疗体系成为两岸的指标性牙医诊所，甚至为两岸牙科镇静人才培育及教育的训练中心。
　　最后上场的谢怀德院长，谓其诊所规模实在无法和先前两位总院长的集团比拟，并谦称自己为小谢医师。虽炙安美牙医诊所加入靶控注输静脉镇静治疗牙科恐惧病患的行列只有半年，但是其镇静诊疗内容已包含了植牙、拔牙和提窦等多种术式，至今已累积二十余例的经验。值得敬佩的是，小谢医师自认不因庙小，就可以把应有的镇静照护流程东扣西减，造成病患的权益损失或危及病患安全。小谢医师术前必定向有牙科门诊镇静经验的麻醉医师进行术式说明，之后，再请镇静医师以电话访谈方式，对病患进行风险评估和镇静计划解说。只是碍于诊所规模，无法像Abc牙医联盟和当代牙科医疗体系那般，在镇静团队培训方面投入资金与人力。至于收费方式和病患来源，小谢医师选择私下与有兴趣这个区块的小型诊所牙医师进行交流和说明。

第三场次
　　万主任一开场便说明，以中国大陆的人口数和对口腔镇静的需求，是不可能靠数量有限的麻醉（医）师来充担口腔门诊镇静医师。所以，一定得从口腔科医师中培训其镇静照护技能，以因应牙科治疗恐惧的市场需求。万主任从个人十余次的全国巡回讲座经验中总结出，尽管「在大陆各省市大范围推广了无痛舒适牙科治疗的理念」，但也因巡回讲座的「时间短，不可能真正学会如何做到无痛、舒适的牙科治疗」，必须思考新的培训策略。

此外，中国大陆虽曾在北京协和医院办过两次国家级的专门培训班，不过，由于「缺乏法规上的管理；对于真正要开展相应业务的门诊来说，只须具备简单的无痛牙科治疗和笑气镇静的基础，若想开展进一步的业务，还需深入培训和后续的交流」。目前大陆口腔专科医院和综合医院口腔科，其门诊镇静人力多依医学会公布的笑气镇痛镇静指南，选取口腔科医师和护理人员进行培训。至于人力缺乏者或某些时段，某些医院也会由麻醉科派遗专科医师至口腔科门诊协助镇静，但由于麻醉医师习于镇静／麻醉深度较深的操作模式，有时反倒不利镇静病患的口腔诊疗，所以，常须要一段时间进行磨合。

总的来说，不管是口腔科镇静医师的养成，或是麻醉科医师，均须接受培训制度－特别是后者，更应由熟悉口腔镇静操作的麻醉医师来培训麻醉医师，使其了解口腔科医师诊疗所需的镇静深度。因此，相当程度地需要政府部门提出配套的教育和培训政策，才能够更平顺地在口腔科门诊推展镇静照护服务。
　　最后，由范医师简报为何台湾也需要训练牙医师成为牙科门诊镇静医师。首先，范医师提及台湾五十年来的的麻醉专科医师训练，虽然陆续增设至内外科门诊学习胃肠内视镜检查镇静，放射诊疗科的摄影镇静，或是外科病患术后的自控止痛术等课程。但是，麻醉科医师仍不便到牙科门诊协助镇静病患，台湾麻醉医学会亦未考虑在专科医师培训要点中，增列牙科门诊镇静的学习时数。更重要的是，麻醉科在台湾医界属于冷门科系（人才罗致困难科），专科医师的教育培训相当耗时，各级医院手术室欠缺麻醉医师的问题已不是新闻。所以，培训麻醉医师成为专职的牙科门诊镇静医师，反而可能会招来负面的社会观感，有碍专业形象。
　　至于台湾大学和高雄医学大学附设医院身心障碍牙科二十余年的门诊镇静照护，也未转化为常规培训牙科镇静医师的场域，顶多成为牙科研究生论文写作，或仅止于让牙医系实习医师知晓确有牙科门诊镇静此一领域。台大医院牙科部的门诊镇静作业，甚至因经验传承的中断，如今必须仰赖麻醉科派遣专科医师协助。即便近几年来，关心身心障碍特殊需求者口腔健康的专业团体，陆续开办牙科门诊镇静的培训课程，但也因为没有国家／专业认证的训练中心，缺乏有能力培训镇静牙医师的师资，以及让受训牙医师累积常规操作经验，其最大的培训成果仅是让少数牙医师了解如何诊疗镇静病患，而非为特殊需求者提供镇静照护。换句话说，台湾并未因此培训出专职或兼职牙科门诊镇静牙医师。
　　接着，范医师分享其投入牙科门诊静脉镇静一年多来，在两家大型诊所的培训经验。他仿效英国牙科麻醉促进会（SAAD）的门诊镇静训练课程，已为Abc牙医联盟植牙中心培训出1位镇静护士，外加1组儿童牙科镇静团队（含1位负责泵浦药剂调控的镇静护士和3位协同操作的牙科镇静助理）；同时，也在当代牙科医疗体系培训出两位可独立执行中度镇静的牙科镇静医师，和三位负责泵浦药剂调控的镇静护士。目前范医师还设计出一套两日
（16小时）课堂教学，外加连续12周（每周1日）的临床镇静操作，以教授稍具规模且有意发展门诊镇静的牙科诊所，建造出一组可以提供一般植牙、儿童牙科与特殊需求者各种镇静深度照护的专业团队。
　　但是，范医师仍表示其培训方式缓不济急。台湾的牙科门诊镇静团队仍需集结医学院校牙医学系扎根教育（好比台湾大学陈信铭教授的角色），受到专业医学会和医师公会支持的培训计划（好比蔡理事长和谢常务监事的角色），乃至于政府的镇静人力配套政策（如进一步强化全台四大特殊需求者口腔照护示范中心的功能，成立培训中心和认证制度），才可能慢慢具现大陆推动牙科门诊镇静的成果，并建立具有台湾特色的牙科门诊镇静人力培训体系。

登录/注册后可看大图