日本牙科麻醉发展简介

范國棟 · 发表于 2014-3-15 14:13:47

本帖最后由 taico 于 2014-4-24 15:11 编辑

（本文曾刊载于「台湾牙医界」第32卷第8期）

吕　婷：Abc联盟牙医诊所牙医师、南台湾牙医植体医学会执行秘书

范国栋：当代牙科医疗体系舒眠镇静中心主任、Abc联盟牙医诊所特约镇静医师

黄明裕：石牌阳光牙医诊所院长、台北市牙医师公会理事长、台湾特殊需求者口腔照护学会理事长、东京齿科大学齿科麻醉学博士

蔡鹏飞：蔡牙医诊所院长、台湾口腔颚颜面麻醉医学会理事长

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2014-3-15 14:06 上传

前言

「牙科麻醉」是开展各式牙科诊疗的基础。但是，长久以来，牙科麻醉不仅在台湾的临床照护上，被民众与牙医师化约为口内局部麻醉注射；也在学院教育领域，被国内的（牙）医学界自我局限于局部麻醉这个领域。在此背景下，台湾牙科麻醉的教育、培训与照护体系，便呈现出相对的困窘。

在日本，字义上相当于「牙科麻醉」的「齿科麻醉」，就没有出现类似台湾牙医界的发展困境。这样的差异，促使日本牙医界始终能在国际牙医界居于领导地位，同时，也能让不少赴日留学的台湾牙医师，书空咄咄地面对国内跛脚的牙科麻醉教育、培训与照护体系。

本文试图让读者了解日本牙科麻醉发展的历史，从而促使台湾牙医界和医界能够正视自己的缺陷，并找出一条有共识的未来之路，以提升国人之口腔健康。本文采节译（以楷书表示）和局部改写方式呈现，主要参考的读本是日本「医齿药出版株式会社」出版，由金子让等教授编着的「齿科麻醉学」的第一章（注1）。

日本齿科麻醉的发展与应用

日本早在19世纪中叶，「大约1850年开始使用『麻醉』这个字眼，绪方洪庵原本用其来当『止痛药』的意思，意指『感觉上的钝麻』（注2），依据杉田成卿于1850年对『麻醉』一词做出的翻译：乙醚吸入后所导致的状态，即为『麻醉』的表现方式，『麻』意为『没有疼痛』; 『醉』意为『没有意识』（注3）。顺带一提的是，这个时代局部麻醉尚未被发明（局部麻醉在1884年才被发明）」。若和欧美国家的麻醉学发展相较，日本麻醉界并未明显落后。他们甚至根据史料，认为「世界最早的全身麻醉，是华冈青洲于文化元年（1804年）10月13日（日本麻醉学会定此日为“麻醉之日”）使用内服的麻沸散，于全身麻醉下替病人施行乳癌手术」（注4）。

随着世界麻醉药物与技术的发展，日本牙医学界亦迅速地将之引进，并应用在牙科诊疗照护。好比吸入性的笑气和氯仿的应用，「高山纪斋述及1886年“牙科药物摘要”（歯科薬物摘要）的附录就介绍了嬉笑气Ｎitrous Oxide Gas，又名亚酸化窒素，常应用于牙科的吸入药物」（注5）。1891年4月，「片山敦彦购入吸入器后自美返国，尽管最初应用于拔牙，但未被公开。之后在1895年，神翁金齐自美购入笑气吸入器，翌年1月11日，一井正典（1862 ～1929，日本近代西洋牙科医学先驱）施行笑气麻醉的临床试验」（注6）。之后，「1906年东京齿科医学院（「东京歯科医学院」，今日之东京齿科大学）和1907年的共立牙科医学院（「共立歯科医学院」，今日之日本齿科大学）两所大学附属医院落成后，Hewitt的Ｎ2O-O2吸入器成为此二院常备物品」。除了笑气的临床应用，1874年，「坪井信良编着的医事杂志第十号“牙痛注射法”的项目内，最早有记载名为“牙肉注射治疗牙痛之方式”的氯仿注射。…高山纪斋于1886年，为了替外国病人拔牙，施行了氯仿的全身麻醉。1895年，牙科医师开业考试中『氯仿麻醉方式以及前后注意事项』也被拿来出题」。

又如静脉镇静用药的应用，早在1972年，就有牙医师「以Diazepam为题的应用报告『牙科治疗中的不安消除』」被发表。「1970年代的Ketamine应用，以及1980年代Flunitrazepam的应用，1988年Midazolam的导入，1995年Propofol被应用于临床，这三十年间，静脉镇静临床或者基础研究相关的报告一直被接连不断地提出」（注7）。上述齿科麻醉的临床应用甚至结合社会政策，好比「2008年，静脉镇静给付被纳入社会医疗保险」。这些镇静照护技术亦有规范可循，如日本齿科麻醉学会即在2010年公布「牙科治疗相关之静脉镇静指导方针」。

过去百年来，日本发展牙科麻醉的脚步始终跟得上世界潮流。尽管「牙科临床的特色是门诊患者比住院患者多很多，这些患者年龄层广泛，从老人到小孩都有。这些患者中，有不少病人合并有全身性心理或生理的其他疾患，而这通常代表其接受牙科诊治也有一定难度。在这样的状况下，牙科麻醉的施行就必须从手术室的范围扩大至门诊」。这也使得日本齿科门诊镇静麻醉照护，有着相当完整的系统性管理，「从术前全身状态的评估、风险预测、局部麻醉药以及麻醉方式的选择，麻药中添加血管收缩剂的考虑、患者之紧张与不安的除去、循环系统的仪器监控」。因此，我们可以说日本牙科麻醉的「工作内容就是保障患者进行牙科治疗时的全身安全，也就是全身管理的业务」，其定义和发展经验实在与台湾现况有所不同。

日本齿科麻醉学会与专科认证制度

当日本牙医界快速地引进和应用镇静麻醉药物的同时，齿科麻醉领域也出现相关组织。「1966年（昭和41年），第一次齿科麻醉讨论（恳谈）会开始（根据韩良俊教授2013/12/22的谈话，当时他跟他的日籍指导教授与会，是唯一的一位台湾医师），第二次于1967年5月13日举行，同年8月17日举行第三次」，接着在1968年成立「齿科麻醉研究会」（注8）。并进一步在「1972年10月6日，举行第六次牙科麻醉研究会（歯科麻酔研究会）之后，以第十三届日本牙科医学会总会的分科会为名，在1973年9月25、26日成立日本牙科麻醉学会总会」。

短短7年间，日本牙科麻醉界从「齿科麻醉讨论会」、「齿科麻醉研究会」，再转型成「齿科麻醉学会」－同时也是「日本牙科医学会」的分会。此后，日本齿科麻醉学会学术大会‧总会，即以一年一次的方式，截至2012年共举办40次年会。该会同时拥有官方杂志－「日本齿科麻醉学会志」（日本歯科麻酔学会志，Journal of Japanese DentalSociety of Anesthesiology），并从「1987年开始，每年举行一次Refresher Course (リフレッシャーコース)，以作为取得日本齿科麻醉医师资格课程的要项之一」。

为了强化齿科麻醉的专业性和诊疗照护领域，早在1974年就设有「日本齿科麻醉学会认定医师制度委员会」，并于1977年开始实施学会认定医师的考试，截至2010年第35次考试为止，登记认定医师共1056名」（可否请黄理事长补充至2012年时，日本有多少位麻醉学会认定医师）。这些齿科麻醉医师活跃于日本牙科的各次分科领域（注9）。2004年，日本厚生劳动省承认齿科麻醉学会专科医师，该会遂于2005年进一步推动「日本齿科麻醉学会专科医师」（日本歯科麻酔学会专门医）制度。其「目的是为了牙科麻醉学的专门化，以及以临床经验为基底的牙科治疗，并促进牙科麻醉的普及」。截至2010年，全日本已登录230名齿科麻醉专科医师。此外，「日本齿科麻醉学会认证以及专科医师，五年必须更新一次执照」，这是该会「为了维持牙科麻醉学的水平而有的伦理观」。

日本齿科麻醉界的国际认知与参与

作为先进国家的日本，「为了国民生活质量的向上提升，学习他国之长，所作的对策就是『全球化』(ゴローバル)」。日本齿科麻醉界很早就意识到，「现行高等教育重点之一是全球化，养成具备国际竞争力的人才。…将来，日本与其他国家的合作与竞争是无可避免的」。他们重视「牙科麻醉学的国际化」，却也自知「不能片面地将日本牙科麻醉学的想法适用于全世界」，因为「世界各国施行的教育与医疗的法律和制度，其方式大不相同。但相同的是，几乎没有国家将牙科麻醉学列入大学毕业前的必修课程」。

由于「日本的牙科麻醉水平处于世界级的领先地位，为了向其他国家贡献其牙科麻醉专业，遂积极地参与各项国际学术交流」。而负责「日本牙科麻醉学教育研究整合的组织，是日本齿科麻醉学会」，他们认为目前「美国的牙科治疗，在全身麻醉以及镇静麻醉方面，比起日本更贴近临床，其研修体制也正在被整备中。在全身麻醉以及镇静麻醉于牙科治疗的应用上，美国则是处于领先地位」。又该会曾在1982年承办由英国牙科麻醉界发起的第三届国际牙科麻醉学会联盟（Internal Federation of DentalAnesthesiology Society，IFDAS)，并由日人久保田康耶担任该会主席。截至2011年，IFDAS目前已经有来自13个国家的15个学会加入。

另外，日本还在亚洲地区号召成立亚洲牙科麻醉学会联盟（Federation ofAsian Dental Anesthesiology Societies，FADAS）。FADAS大会原本由日本、韩国、中国每年轮流举行，不少日本牙科麻醉界的的教授先后至中国和韩国进行教育推广与学术交流，他们也曾与台湾的牙科麻醉界有所联系。在范国栋医师的穿针引线下，台湾口腔颚颜面麻醉医学会代表团受邀参与（2012年）于中国西安举办FADAS年会，并正式入会成为会员，且将承办2015年的FADAS年会。

日本齿科麻醉学界对韩国与中国齿科麻醉发展的看法与评价是，「韩国麻醉医师和口腔外科医师致力于牙科麻醉的发展。…为了追求无痛、快速的植牙，目前也广泛利用牙科麻醉技术」。而「中国的口腔外科学发展以及全身麻醉的进步，也让人瞠目不已」。此外， 2013 年7月在韩国首尔举办的 FADAS 年会，日、韩、中与会专家学者亦对台湾当代牙科医疗体系致力于牙科门诊镇静的推广与教育（宋志豪等口头论文－ Education and training of dentalsedation in a dental group -Taiwan’s experience，范国栋等海报论文－ How to build a team for pedodontic office-based intravenous sedation ），表达高度的兴趣与肯定。总的来说，日本齿科麻醉学界不愧为「牙科麻醉国际化的推手」，然其更深层的意含在于国际交流「除了可促进各国的麻醉学进展，亦对日本产生回馈效果，进而强化日本牙科麻醉学的实力」。

日本牙科麻醉学教育的推展

日本齿科麻醉学界认为，「牙科麻醉学教育以及研习体系的整顿，是维持日本国民牙科医疗质量的要素，不只是对于高龄者、疾病患者、身心障碍者，甚至对于健康者的牙科麻醉，其发展是绝对必要的」。这样的坚持与努力，也让日本的牙科麻醉界能在国际参与合作层次与国内医疗专业层次，获取显著成就。

基本上，「日本的牙科麻醉学是跟随着牙科部门组织体系发展起来的」。上个世纪第二次世界大战后，战后的日本和刚脱离日本统治的台湾，其实有着许多相同的处境。因为「尽管近代麻醉学被引进日本，但是施行麻醉的医师很少，口腔外科手术因为需要全身麻醉，麻醉医师的缺乏，对手术产生很大的限制，牙科为了提供自身的麻醉人才需求，开始了牙科麻醉医师的养成制度」。

但与台湾发展经验不同的是，东京大学医学部的山村秀夫教授，在经文部省和厚生省同意后，于「昭和34年（1959年）开始教授牙科医师全身麻醉的课程」。根据日本学制，「牙科麻醉学教育通常是在牙科麻醉学的专门课程传授，东京医科齿科大学牙科部也在昭和38年（1963年），设立了牙科麻醉学专门课程」。「此后，多数口腔外科医师都得到医学系所或者医院麻醉科研习的机会。这样的研修至今仍然继续，日本今日的牙科麻醉学发展，医科的协力与指导是功不可没的」。

「牙科医师的医科麻醉研习，尽管已经依照前述所提及方式行之有年」，虽然有医科的协助，但也是到了2002年，才「根据厚生劳动省的牙科以及医科研究委员报告，订出研习的指导方针」，并由厚生劳动省开始，经由都道府县知事通令全国医院实施。而且，这个指导方针于2007年再度修正，目的是「为了使牙科医师于执行医疗领域相关的麻醉之时，不违反医师法，研修内容的细部内容更被立法规定」。

日本经验反映出藉由牙科与医科的长期合作，方能在国际舞台和专业领域有所成就。反观台湾，我国的教育和卫生主管机关未曾介入使力，仅是放任各医学院校或教学医院自行其事。虽然1956年成立的「中华民国麻醉学会」（今称「台湾麻醉医学会」），也曾在1960和70年代培训牙医师会员成为麻醉医师。但是，因为接受美式麻醉教育和观点的医科麻醉医师渐多，麻醉医学会遂于1980年代禁止会员所属教学医院招收与培训牙医师。

再者，由于「牙科麻醉学，是以生理学，药理学，以及内科学为主体组成的学问，针对牙齿，口腔的治疗时，全身性的系统异常预防、局部的侵入性治疗造成之全身性影响的对应处置。尽管安全，但也存在着像是死亡这様无法挽回的极端例子。因此，牙科麻醉学的教育，是以牙齿，口腔以及全身性系统关联的事物为学习主体」。教授内容与方式便有其阶段性，日本的牙科麻醉学教育大抵可分成两个层次，一是牙医系学生，二是研究所学生。

日本「牙医系学生在校的应学习内容，被汇整于『牙医学教育要点』中这个要点搜罗了必须的教育内容」（注10）。所有学生至少应学习的内容则「规范于『牙科教育的典范、核心、课程教育内容指导方针』。此指导方针对牙医系学生提出60％应学习的内容，剩余40％由各校自由编排，牙科医师的国家考试出题基准也依据方针订立」（注11）。尽管在牙医学生毕业前，「牙科麻醉教育是牙科医师必备的素养…好比心肺复苏术，静脉血管通畅的确保，局部麻醉等可在模拟仿真环境学习，但是像是牙科患者的全身管理、monitor监控、全身麻醉或是局部麻醉搭配镇静治疗，则需要临床参加见习实习」（注12）。不过，前段「提及之牙科麻醉学相关知识，通常是在研究所才有的课程」。至于进入临床执业领域的牙科麻醉医师，则受到本文前节提及的齿科麻醉医学会和专科医师认证制度的相关规范，他们仍需在齿科麻醉研习方面持续精进。

由上可知，日本推展牙科麻醉学的经验，实在值得我们反思。不同于台湾牙医学院麻醉学教育的贫乏，仅要求学生必修一学分的「牙科麻醉学」。不过，2013年起，台北医学大学的牙医系五年级学生，还可选修另一门一学分的「镇静麻醉学」（由黄明裕医师开课教授），并在学期间至当代牙科医疗体系进行为期一天的静脉镇静临床模拟实习。

结语

透过上述简介，我们或许可以对日本齿科麻醉界的发展、教育培训、临床执业和国际视野略窥一二。其实齿科麻醉此一专业领域还涉及许多法律规范（碍于篇幅，无法一一介绍），例如与台湾相近的伦理规范，像是履行「告知同意」(インフォームドコンセント)。但也有与台湾不同的法规，我国的医师、中医师与牙医师均受「医师法」所规范；但是，日本「规定牙科医师职务及资格的法律是『牙科医师法』（歯科医师法）」（注13）。相对地也规范了牙科麻醉医师／专科医师的执业诊疗内容，以便与医科（麻醉）医师有所区别。

我们看看日本齿科麻醉的发展历程，同时省思台湾牙科麻醉的颠簸困窘，尽管日本与台湾有着交迭的历史背景和回异的发展脉落，但是，有心之士仍需在此同、异之间，努力找出台湾牙科麻醉可以重新出发新道路。

志谢

本文译／作者还要感谢当代牙科医疗体系的宋志豪医师。因为是他从日本带回金子让教授编着的「齿科麻醉学」，并鼓励作者将之翻译改写成中文，分享给国内牙医学界。

附注

1. 有关该章作者金子让与渋谷鉱教授的简介，请读者参看内文附加之方块短文。

2. 绪方洪庵，1810~1863，日本的武士、医师暨兰学者，因为对天花治疗的贡献，而被尊为日本近代医学之祖。

3. 杉田成卿，1817-1859，江户时代后期日本兰学者。

4. 1760~1835，日本江戸时代的外科医师。

5. 1851~1933，明治时代的牙科医师。

6. 神翁金斉，「东京歯科専门医学校」，也就是今日东京齿科大学创始人之一。

7. 「歯科治疗中の不安除去」，兴津桃子，第17届日本口腔外科学会。

8. 第一回歯科麻酔恳谈会，世话役：久保田康耶，东京医科歯科大学。