硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术‏探讨

阿褚

几年前，我院因麻醉机不够用的问题，大部分手术都是用椎管内麻醉，比如胃癌根治，几乎所有的妇科腔镜手术，腔镜胃穿孔修补，腔镜胆囊切除，乳腺癌手术，甚至甲亢的甲状腺手术，骨科手术，小至几个月的小孩，都做椎管内麻醉，现在好不容易麻醉机终于够用了，全麻为主，基层三甲医院伤不起啊

零度开水

视屏放上网便有不同的意见，实属意料之中，相关问题回答如下：
1. 关于操作：背部消毒范围足够，对于该穿刺 ...
叶庆明 发表于 2014-3-27 01:04

                               
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就问您一个问题，你的亲人或你自己做这种手术，你会选择这样的麻醉么？

越后之龙

回复 28# 叶庆明


     首先向叶主任问好，祝主任身体健康，工作顺利！
问候归问候，探讨归探讨。首先，叶主任说此项先进技术可以应用于呼吸功能不全或呼吸衰竭的病人，全麻行全麻气管插管可引起拔管困难，ICU滞留时间长，使呼吸衰竭加重，危及生命。学生我不能听您的！学系讲课长大人说过：遇到呼吸功能不全，呼吸衰竭的患者，如果不行了，不行了，也要去ICU不行了，千万不能手术台不行了。但是学生我不敢这样硬膜外麻醉，因为硬膜外可能会影响呼吸循环，真要不行了到法庭上咱们科室集体不行了。您说根据病人需要，镇静以浅睡眠为主；氟哌利多有镇静及止吐作用，2毫克够了；瑞芬太尼镇痛镇静效果好，剂量低于0.15微克/公斤/分钟；请问：您也太强悍了！这不是相当于全麻么？您就这样使用瑞芬太尼么？您怎么敢呢？如果进入法庭学生绝对不敢向法官陈述...术毕回访，患者无不愉快记忆。但愿她绝对不懂麻醉学。说实话您的视频我只看一半就没看了。
再就是硬外有一定的失败率不可避免，那失败了您是改全麻吗？有意义？为做实验？
弟子初来咋到，啥都不懂，唯一明白一条：此项先进技术绝对不可以应用于呼吸功能不全或呼吸衰竭的病人，叶主任，弟子愚笨，求您一件事，您以后不要这样麻醉了，好么？

朱晓军

这种方法是基本被淘汰的老方法。之所以说是基本被淘汰的老方法，是因为安全性不高，适应这种方法的患者较少。不能因为用了瑞芬，就是新的，新瓶装旧酒而已。前几年广东某医院搞得沸沸扬扬的硬膜外麻醉做胸科腔镜手术，现在还做吗？麻醉管理困难，最终会被淘汰。尤其是呼吸功能不全的患者，绝对不是其适应证。高位硬膜外麻醉本身影响通气，又应用了瑞芬，还有CO2气腹的影响，SPO2也许可以保证，PCO2呢？如果不用镇静药物，术中牵拉反应病人有痛苦记忆；如果用镇静药，则是雪上加霜。

零度开水

回复 34# piaolingke

    上海某些医院还在搞硬膜外胸腔镜，前几天我们还做了一例，是为了所谓的科研拿病人在冒险。
大家做过几年麻醉的都知道怎么做最安全，那些所谓的科研拿去进职称，写论文可能没人说你什么，生存需要，大家听过算数。
  “野路子”拿出来会不会教坏小朋友？
   我想说我们这局麻也做过胆囊、胃癌，他老人家不必炫耀，活杀人的事情我做过---以科研的名义。
   有些技术或理念或许曾经很被认可，但时代再发展，总有更好、更安全的办法，那些想让历史倒退的人终将被历史遗弃。

叶庆明

1. 全麻的好处明显,故已占主要比例。神经阻滞有些失败率，失败率与操作技术有关，假如因此“淘汰”神经阻滞，如中下胸段硬膜外、颈丛阻滞，则非明智。
2.  硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术，有其适应征，对麻醉医师而言，估计“吃力不讨好”，但仍有保留该方法之需要。
3. 镇静过深就是全麻，故我术中与病人会话沟通，以保证镇静、麻醉恰当。
4. 呼吸衰竭有轻重，过重则失去手术指征。以下附一例呼吸功能严重受损的病例。
Acta Anaesthesiol Scand. 2007 Nov;51(10):1394-6.
Thoracic epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy in an elderly patient with severely impaired pulmonary function tests.
Kim YI1, Lee JS, Jin HC, Chae WS, Kim SH.
Author information 1Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Soonchunhyang, Bucheon Hospital, Gyeonggi-Do, Korea.
Abstract
Regional anesthesia for laparoscopic cholecystectomy has been reported in patients with severe respiratory disease and is a safe alternative to general anesthesia. Hemodynamic instability can occur on initiating pneumoperitoneum and the respiratory acidosis can last into the post-operative period without careful monitoring and management. This case report describes such an episode in an elderly patient with severely impaired respiratory function who was given thoracic epidural anesthesia for laparoscopic cholecystectomy.

meiwuliliang

转自丁香园——http://www.dxy.cn/bbs/topic/9840691
“二氧化碳人工气腹，全麻可以良好地控制血气，要知道高碳酸血症对冠心病，肺动脉高压等是很危险的，血二氧化碳增高在清醒病人是很难受的。”

呆子

还是那句老话，最熟悉顺手的方法就有可能是相对安全的方法，不过这年代医疗官司难打，考虑要慎重，个人10多年前都是硬膜外，不少人还是认可的，反复学习与斟酌加之而今条件好了，手术医生参差不齐，还是要求大家全麻为好！

呆子

有些东西可以借鉴，权衡利弊，多掌握一种方法并非坏事，在条件相对差的医院此方法任然可行，管理严密为好！

姜荣强

安全第一，我们也是全麻。术中好管理！

张文刚

我们医院也是用持续硬膜外麻醉+基础麻醉做腹腔镜下胆囊切除术，只是我们基础麻醉用的是咪达唑仑+芬太尼，效果还可以，90%能做下来。

lukou_0

视屏放上网便有不同的意见，实属意料之中，相关问题回答如下：
1. 关于操作：背部消毒范围足够，对于该穿刺 ...
叶庆明 发表于 2014-3-27 01:04

                               
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   说实话有些观点不敢苟同

主任医师

萝卜青菜各有所爱，最熟悉的、最拿手的、最适合的才是最安全的，医学的发展，现在3甲医院90%以上的手术是全麻了，不过在县一级的医院椎管内麻醉还是很普遍的

zhanghaibomhxy

为什么不铺巾，消毒范围够大就可以不铺了吗，那手术 是不是也可以不铺了，这是规范问题，
再有患者肩上的是什么啊，衣服吗，为什么还穿着衣服，还要等到什么时候再脱，

李东方9155

叶老师的方法也很好，对于不同患者可以选择不同的麻醉方法，总之，麻醉方法对我们来说，可以使我们在工作中能够得心应手，关键还是术中管理。学习了，