硬膜外阻滞打穿后穿刺点脑脊液渗出一例分析

戈草

   患者，女，24岁，70Kg，孕足月，在CTEA下行子宫下段剖腹产，麻醉是一位刚工作的年轻医师操作的，L3-4打穿了（上级医师并不在跟前，据自己术后回忆是打穿了），在上级医师的监督下又行L2-3穿刺（上级医师并不知道已经打穿了，只是描述置不了硬膜外导管），很顺利，麻醉效果也很好！术后行PCEA镇痛。
   术后2d，拔除硬膜外导管后，患者下午找到麻醉科述病人身子下面湿了一大滩！是本人上去会诊的。发现病人身子下面确实湿了，很明显。粘穿刺点的胶布已经快要脱离。轻挤，可见清亮的液体流出！患者述头疼，抬头后加重！患者精神尚可，家属情绪激动。鉴于之前也没有遇到过这样的病例，马上向科主任汇报，考虑是脑脊液通过硬膜外导管渗出，形成窦道（脑脊液中含蛋白）。科主任上去再次会诊，并请当事医师会诊！确定是脑脊液通过硬膜外导管渗出，形成窦道。
   遂，给予彻底消毒，破坏窦道，冲洗，加压缝合。嘱患者绝对去枕平卧。嘱主管医师给予扩容，补蛋白，抗感染，精神支持治疗。
   术后3d，患者述头疼，后背胀痛，不舒服！给予精神安慰，维持以上治疗，嘱患者喝些含有咖啡因的饮料。并未告诉患者实情。未行其他特殊检查（核磁，CT等我们很想去检查，鉴于没有合适的理由，并未进行）。
   术后8d，上述症状好转，患者安全出院，到目前为止没有其他特殊情况。

本人认为：
        1、行硬膜外阻滞，如果打穿了，切不可再行硬膜外镇痛。
        2、脑脊液中含有蛋白，顺着硬膜外导管流出，很容易形成窦道，严重的是逆行性的感染，在此论坛上看到有一例同样的病例，那个患者的死亡很可能是这个原因，感染性休克导致的心脏骤停。
        3、这类病人的处理：给予彻底消毒，破坏窦道，冲洗，加压缝合。嘱患者绝对去枕平卧。给予扩容，补蛋白（防止胸腔积液），抗感染，精神支持治疗。

tlldw

我们科也遇到过和这个病人很像，是别人打的也是打穿了还硬膜外镇痛，后来去看的时候床单都是湿的，硬膜外导管拨出后还是有液体渗出，我当时也考虑是脑脊液，后来我们主任去看了说不是。他考虑是镇痛泵里的药水渗出来的，后来病人也没什么不适。

llccm

这种安静脉镇痛好些！术后当事医生稍微多观察点！早发现早处理！

戈草

回复 2# tlldw


    我感觉，不处理很危险！
    1、脑脊液渗出很多，病人很有可能低压性头疼。
    2、如果拔除了硬膜外导管，还有脑脊液渗出，考虑是不是有窦道的形成，如果形成了窦道，不处理的话很难愈合的！
    3、最害怕的是逆行感染。

戈草

回复 3# llccm


    同意！我们这个病例处理的还算及时，再没有别的并发症的发生。

xiaoke582

打穿了也没什么呀，直接推药做脊髓麻醉好了，改间隙穿刺还是漏的。有研究说不要马上退针出来，硬膜外腔与生理盐水15-20ml有助于降低术后低颅压头痛的发生率。

范國棟

在台湾，二、三级医院麻醉科若欲术后继续使用硬膜外导管充当泵浦止痛导管，则手术当日必派术后疼痛照护小组成员访视病患，并记录泵浦止痛用药注输剂量，以及查视病患背后导管週边状况－若有覆盖导管的纱布湿渗，在经访视医师确认湿渗体液类型后，若能排除脑嵴髓液，在更换纱布后，继续经硬膜外导管使用镇痛泵浦。若确认为脑嵴髓液则立即移除硬膜外导管，以免造成感染－根本不能以有无头痛与否，作为硬膜外导管是否继续存留供术后止痛使用。隔日，访视内容除记录泵浦用药累计剂量外，深查硬膜外导管纱布湿渗状况外，还得触摸导管出口头侧的几节嵴椎皮节有无压痛或红肿－避免感染发生，造成经硬膜外空间向头侧延伸扩散。

戈草

回复 6# xiaoke582


    恩恩，之前我也是这么做的，打穿了就改变成腰麻，或者再行别的间隙穿刺。主要有这一病例发现，打穿了如果再次行PCEA的话，很如意导致脑脊液漏，并有形成窦道的可能！

戈草

回复 7# taico


    谢谢你，学习了，很有感触！
    有几个疑问，还望不吝赐教！
     1、如何判断渗出液就是脑脊液，主要采取的措施有哪些，是收集渗出液做化验（如何收集？），还是凭借医师的经验！
     2、在宝岛，只要是进行PCEA的病患都会如你述说的那样，进行随访记录吗！有没有成型的记录单，以供我们参考，借鉴，学习。
     3、如果发生了硬膜外感染，硬膜外空间延伸扩散一般是向头侧吗？为什么，有理论依据吗？
     4、如果已经确定了是脑脊液渗出，并且在移除硬膜外导管之后，已经形成窦道，脑脊液一直在渗出，请问你们是怎么处治的？
   谢谢！

范國棟

回复 9# 戈草

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戈草

回复 10# taico


    谢谢你！

涓细流觞

回复 10# taico


   很详细有用，谢谢

涓细流觞

我们科也有这样一个病例：病人L2~3腰硬联合麻醉剖宫产，穿刺过程中只用套针刺穿推腰麻药，术后PCEA，2天后拔管，之后床单湿了一大块，病人没症状，消毒穿刺部位用敷料加压，绝对卧床加大补液量，几个小时后敷料就湿透了，更换敷料没做其他处理，拔管后第三天早上才没再渗液。
以前没注意逆行感染的问题，看了楼主的病例，以后遇到这样渗液的还是缝上及早关闭窦道好。

ljsong_2013

我们一般换间隙穿刺，然后自体血填充，加补液卧床休息，头痛几率很小

nfireo

看出一身冷汗！非常值得重视的问题。临床上我们碰到打穿，又不想改全麻，往往选择上一个间隙继续实施麻醉。