硬膜外导管拔出困难一例

仁心

                                                          硬膜外导管拔出困难一例

     女，21岁，剖宫产术后。2013年4月24日入院，于当晚零时行剖宫产手术，25日1:00结束，麻醉按操作常规进行，L3~4行腰硬联合麻醉，麻醉操作顺利，平稳，手术顺利。术后行PCEA. 26日取泵，却无法拔出硬膜外导管，经两位医生共同协作摆不同体位仍然不能拔出。

   拔管困难的原因分析：

1、脊柱关节突卡死硬膜外管，无法拔出。

2、硬膜外导管拔管时造成死结。

    处理预案：

    1、术后到现在不能拔管只有两天左右，明日27再次试拔，若不能成功，继续留置两天，留置几天待形成窦道可能就好拔管。准备硬膜外导管钢丝，消毒，中心静脉包里面的扩皮器。

          2、28日，做CT扫描后进入手术室拔管，先摆各种体位，试拔；不成功则在硬膜外导管置入导管钢丝，然后用扩皮器顺着导管进入，直到硬膜外，然后试拔；再不成功全麻下拔管丙泊酚+司可林，试拔，不行则行手术取出。
     具体操作情况：
     1、26、27、28日在床旁拔管各种体位，多个麻醉医生协助拔管失败。遂行CT(16排)平扫，但显影不明显，想通过硬膜外管道注入造影剂，因不能注入而失败。后采取经硬膜外导管置入细钢丝，经两次调整后显影较好，如图：

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仁心

首先还是感谢本科室的全体麻醉同仁上下一心，也得感谢放射科的各位老师。

失默林

楼主给我们提供了很多难拔硬膜外导管的思路，虽少见，但是很实用，学习了。

仁心

回复 3# 失默林


   这是我们医院很多年来的第一例。

华西小卒

　　很好的思路，感谢楼主的分享。节选下谭冠先教授编的椎管内麻醉并发症处理一书，结合此病例可给大家一些处理思路上的启发，图可点击放大。

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huangzhx0708

深刻学习了！多谢楼主分享！虽然少见，但增加了见识！

仁心

回复 5# 华西小卒


   谢谢，再次学习了

ma0978

回复 1# 爱你没商量


   

登录/注册后可看大图 患者：女，50岁，主因左胫腓骨骨折术后金属异物入院。拟行左胫腓骨金属异物取出术，患者生命体征平稳，未及麻醉禁忌症。拟行腰硬联合麻醉。患者进入手术室后，心电监护，开放静脉通道，手术床头高脚底位约30度，采取左侧卧位，选择L2-3为穿刺点，行腰硬联合麻醉。常规消毒，用2%利多卡因3ml局麻后，用河南驼人公司生产的AS-E/S型腰硬联合包之18G硬膜外穿刺针直入法进针，有落空感后，负压试验阳性，从硬膜外穿刺针空隙置入25G腰麻穿刺针，拔出管芯，见脑脊液流出，针缺口向上。随注入0.5%布比卡因2ml后，拔出腰麻穿刺针。因术者考虑金属异物留在患者体内时间较长，不好取出，可能手术时间会较久，要求麻醉时间延长，故置入硬膜外导管，缺口向头。测量皮肤至硬膜外距离为3.5cm，进至15cm刻度处，左手退针的同时右手进导管，退出针后观察皮肤处正对应导管10cm刻度处，决定留置硬膜外腔3.5cm导管，应外退至6.5cm处，硬膜外腔未给药。 15分钟后翻身，麻醉平面达T12。开始手术，麻醉效果佳，手术80min后顺利完成，术中患者各生命体征平稳，无明显不良反应。术毕，让患者左侧卧位，准备拔出导管，但拔不动，考虑硬膜外导管有成团、打结、圈结或嵌在椎板、脊椎韧带之间以及椎旁肌群痉挛、强直的可能性，用20ml针管抽生理盐水接硬膜外导管准备快速推入以冲开圈结处，但推水时明显感到阻力，推不动。在导管周围注射局部麻醉药以缓解椎旁肌群痉挛、强直，静点10mg安定以缓解患者紧张情绪但仍拔不动，让患者变换体位以及局部热敷均未成功。拔管时，患者未述不适，无神经刺激症状。请示科室主任后，指示为避免导管拽断，考虑待导管周围组织反应形成后，导管有松动之可能后在随机拔出，遂将导管消毒，包扎后带管回病房。术后30h,让患者右侧卧位，常规消毒，在导管周围注射局部麻醉药后，用中心静脉穿刺针的扩张管，套入硬膜外导管，同时刺入，在硬膜外导管的引导下沿原硬膜外穿刺痕迹向硬膜外腔推进，在距离皮肤3.5厘米处出现落空感，牵拉导管感松动，遂一边用力抵住扩张管，一边拨导管，顺利拔出。可见导管已被拉细，在1-2cm处有明显压痕，导管前端有一缠绕死结。检查导管完整。

ma0978

回复 8# ma0978


   file:///c:/users/hailong/appdata/roaming/360se6/USERDA~1/Temp/111201~1.JPGfile:///c:/users/hailong/appdata/roaming/360se6/USERDA~1/Temp/111201~1.JPG

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ma0978

回复 1# 爱你没商量

   附硬膜外导管远端打结图片：（图片可见导管已被拉细，在1-2cm处有明显压痕，导管前端有一缠绕死结）

水中月

回复 10# ma0978


    用中心静脉穿刺针的扩张管，套入硬膜外导管，同时刺入.  也值得尝试.

zhujiang23

上班大约7年的时候遇到第一例卡管，第八年遇到一次打结。还好都顺利取出，有观察过现在使用的导管可以拉到很细都不断除非是有锐性切力。当然不是说蛮力去拉，适当的拉还是可以的。

寻梦人HK

用中心静脉穿刺包的扩张管，是个不错的方法。学习了。

仁心

回复 12# zhujiang23


   25cm的硬膜外管子可以拉长到2m，仍性很好，一般不容易断，但也不敢使用蛮力，怕断哇。

朱晓军

我曾试过将中心静脉穿刺包内扩张管套在硬膜外导管上，套不上去。