硬膜外导管拔出困难一例

龙吟阿果 · 发表于 2014-5-4 22:27:12

很有用的一个病例呀，不知道拔管困难是不是与导管留置时间长有一定关系

lgq3992 · 发表于 2014-5-5 11:04:52

工作10年，还没遇见过，，学习了

倦了 · 发表于 2014-5-5 11:49:00

唉，想起了我才做麻醉时的一例，也是不好拔，当时基层条件差，就用钢丝慢慢进去慢慢拔的。当时也是初生牛犊不怕虎。现在想来都有点汗颜。

耗耗 · 发表于 2014-5-5 13:20:30

回复 5# 华西小卒
书中提到那个用4摄氏度盐水的方法，一旦打折的地方被充通畅了，阻力突然没了，那么冷的盐水进硬膜外腔会有事吗？

仁心 · 发表于 2014-5-5 18:22:15

回复 20# cxf_80

记得以前用单独的硬膜外导管时，里面有钢丝的，后来都用一次性麻醉包，那些东西都丢掉了。这次是临时找的一根很细的钢丝，就是不很直，还可以将就用。

仁心 · 发表于 2014-5-5 18:25:47

回复 25# ouhzihz

个人觉得，导管里面插钢丝拔管，其实没多大作用，若导管真是打折，打结，钢丝也不会穿过打折处，用力拔钢丝，只会让导管变长，而打折出一样不会出来。

仁心 · 发表于 2014-5-5 18:28:31

回复 35# ma0978

当时还特意开了一个中心包，但那个扩皮器太小，没有用到。

cigar · 发表于 2014-5-5 19:25:15

真好啊学习了，万一遇到尽量不慌吧

论坛助手 · 发表于 2014-5-5 19:51:41

　　今日微信推送本病例后，台湾范国栋医师特地将自己前些年写的一篇文章分享出来，以供大家参考交流。

不易拔除之硬膜外导管的处理技巧—病例报告

前　言
　　在日常的区域麻醉和止痛工作中，拔除硬膜外导管并不困难。但仍有极少数导管发生不易拔除而卡于病患背部的病例报告(1-5)，促使医师们发展出不少方法来处理这个问题。尽管诸多方法有解剖学、生理学或物理学方面的学理基础，但并非每一方法都能成功地运用在这类病患身上。因此，提供更多的临床经验实为解决此类困境的重要来源。本病例即透过重新置入硬膜外导管的 Touhy 导引针来解决硬膜外导管卡住的临床窘境，提供诸位同道分享一个临床经验。
病例报告
　　一位 94岁、消瘦且驼背的男性，因右大腿骨转子间骨折 (intertrochanteric fracture) 入院，病患被安排在硬膜外麻醉下接受手术。手术前，硬膜外导管 (18-gauge, Protex, SIMS, UK) 被安置在病患腰椎第二三节间、朝头侧放置、皮下距硬膜外距离 3.5cm，并在导引针 (腰椎正中位置) 的协助下先置入皮下约 15cm。待移开导引针后，拉出部份导管，仅留置硬膜外导管前端约 4.5cm 于硬膜外空间。麻醉与手术过程平顺，接着病患被送至恢复室等待下肢知觉回复后将硬膜外导管拔除。拔导管时却发现导管无法拉出，卡在病患背部 (图1)。不论病患是在清醒或面罩麻醉下，并配合以左侧躺或右侧躺，甚至加上背部极度或屈或伸之姿势 (由于病患的驼背和退化性关节炎，配合度实在有限)，连导管的第 8 至 10cm 标记处被拉长至两倍长度时，导管仍无法拔出。由于导管的可透性，可携式Ｘ光的前后位或侧位照片无法将之显影以提供我们更多有关导管卡住的细部解剖位置。

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2014-5-5 19:51 上传

　　我们告知病患与其家属这个少见的困境，缓减他们的忧虑。医疗团队经过讨论后决定在病患背部消毒，并将导管前端 20cm 标记处减断，再由断端套以 16 号的 Touhy 导引针，且缺口朝头侧之方式来排除卡住的障碍。当导引针沿导管推向皮下时，导管断端同时被施以拉力。在导针被推至皮下约 3 至 3.5cm 时，轻易拉出卡住的导管竟。整个处理过程共计花了两个小时，我们发现距导管前端 5.2 cm 处有一折痕 (图2)。

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讨　论
　　硬膜外导管卡在背部的案例报告不多，过去有不少解决办法被提出来。虽然 Gravenstein、Blackshear 和 Wissler 曾建议麻醉医师碰到硬膜外导管卡住时，可 (一) 先将病患侧躺屈身，(二) 再出力拉导管，但当刻度出现被拉长时则应停止使力，(三) 并使用测力器评估拉扯力道(1)。但事实上，诸多窘境并无法以上述的条件来顺利排除。
　　Jongleux、Miller 和 Freeman 是透过 1ml 的结核菌注射筒，将筒内空气注入导管使硬膜外空间产生一正压，才解决了一位产妇因接受硬膜外术后止痛所衍生导管卡住的困境(2)。Sia-Kho 和 Kudlak 的案例则显示，一位刚接受完股动脉手术的病患，在以左侧躺并维持颈－背－膝几近 360°的弯曲姿势下，才拉出一段完整却无扭结折痕，但是导管已被拉长(3)。更有医师花了超过两天的时间，用尽可能的办法处理这个麻烦。最后让病患侧躺，将卡住导管的另一端绑住一个 100g 重的订书机，藉由悬空订书机的重力来解决这个麻烦，在 30 分钟后导管竟能完整滑出(4)。也有案例将接受产后止痛的产妇予以镇静剂后，在身体左侧躺且尽量屈曲的条件下，才拔出前端有纽结的导管(5)。本病例则是让病患接受面罩麻醉，并将之姿势维持曲身和左侧躺，藉由 Touhy 导引针沿着卡住的导管进入皮下，才解决问题。
　　由于硬膜外导管的置入，涉及了导管、导引针、硬膜外空间、以及皮下至硬膜外空间的组织等四个因子。因此，到底导管是因纽结、折痕或是其它原因卡在组织间，就须从上述四因子来考虑。硬膜外导引针是排除病患组织的紧密性，透过管道的形成以便让导管进入病患硬膜外空间的导引者。只是在置入导管时得小心导引针切口的锐钝，较锐利的切口可能对导管产生伤害(6)。本病例在重置导引针时即选择前端缺口较钝的 Touhy 导引针，并重复手术前导引针切口朝头侧置入硬膜外导管之模式，沿着卡住的导管推向硬膜外空间。此外硬膜外空间的结构复杂，导管多不易直线放置(7)，Su 等亦发现导管在硬膜外空间常会造成绕圈现象(8)。Ravindran 和 Karuparthy 以及 Moscovici 和 Prego 都认为他们的导管是卡在硬膜外空间(4,5)。另外，还须考虑不同硬度导管在硬膜外空间的伸展。Beamer 和 French 就曾测试过运用在本病患之硬膜外导管，发现折弯导管时，折痕最易发生于导管刻度间(9)，这和本病例的导管折痕位置相符。但根据本病例导管的置入过程，这个折痕可能是导管在硬膜空间延伸时所形成，但也可能是在术前移除导引针、拉出部份导管后，由于手术时间较长，背部组织 (驼背或退化性关节炎) 压迫所形成。也就是说，折痕是发生在表皮至硬膜外空间的组织，即皮下组织、脊椎棘突上韧带、脊椎棘突间韧带和黄韧带。特别是前述组织的硬化－尤其在患有退化性关节病症的老人，常会造成导引针进入的困难与导管移除时的障碍。另外，导引针进入方向的偏移，会穿越之组织还可能包括脊椎上下棘突关节与其外围组织(2)。但由于本病例之影像学仅以 X 光行之，并未使用显影剂或计算机断层来定位，以 5.2 公分处的折痕论，我们倾向推测脊椎棘突韧带至硬膜外空间的组织，是本病例导管卡住与折痕的位置。虽然无法确认本病例导管折痕产生的机制，但这并不妨碍以导引针排除导管卡住的价值性。
　　当我们碰到硬膜外导管卡住的窘境时，告知病患和家属这个少见的麻烦，以及需要病患的种种配合与取得家属的谅解是很重要的(2)！将病患尽可能地曲身，甚至将之镇静麻醉使背部组织得以松弛，是有利导管拔除的基本条件。至于本病例所提供的技巧，是否也能解决相关文献的案例呢？我们只能说小心地重置导引针以避免割断导管，是有助排除硬膜外空间至皮下组织间的阻碍。若导引针推到硬膜外空间时，仍无法单独将导管全部拉出，则可判定有纽结或折痕卡在硬膜外空间。此时可同时将导管与导引针向外拉出，当然得冒硬拉导管发生断裂的风险。但由于断裂留置于体内的导管，甚少引起并发症，故多无须开刀取出以招来更多的麻烦。
结　语
　　由于断裂留置于体内的导管其少引起并发症，多无须开刀取出，本病例亦采前人的看法(2)。我们相信对病患及家属予以适当解释，是获取他们配合与信任的重要关键。这个案例的解决技巧着重在选用 Touhy 导引针，小心操作其方向以免切断导管，并可藉此判断导管卡住的位置。
参考文献
1.       Gravenstein NM, Blackshear RH, Wissler RN: An approach to spinal or epidural catheters that are difficult to remove. Anesthesiology 1991;75:544.
2.       Jongleux EF, Miller R, Freeman A: An entrapped epidural catheter in a postpartum patient. Reg Anesth Pain Med 1998;23:615-617.
3.       Sia-Kho E, Kudlak TT: How to dislodge a severely trapped epidural catheter. Anesth Analg 1992;74:933.
4.       Ravindran RS, Karuparthy VR: An entrapped epidural catheter in a postpartum patient. Reg Anesth Pain Med 1999;24:481.
5.       Moscovici R, Prego G: A trapped epidural catheter. Anaesthesia 1993;48:536-537.
6.       Kumar N, Chambers WA: Tunnelling epidural catheters: a worthwhile exercise? Anaesthesia 2000;55:625-626.
7.       Igarashi T, Hirabayashi Y, Shimizu R, et al: Thoracic and lumbar extradural structure examined by extraduroscope. Br J Anaesth 1998;81:121-125.
8.       Su KC, Cheng KI, Lai TW, et al: Prior administration 10 ml saline into epidural space before lumbar epidural catheterization may advance the catheter tip to the thoracic region. 2000 Annual Congress and Scientific Meeting of the Society of Anesthesiologists of ROC., Taipei, NTUH, 2000;9:16-17.
9.       Beamer J, French GW: A simple method for testing for the kinking epidural catheter. Anaesthesia 2000;55:1233-1234.

仁心 · 发表于 2014-5-6 11:15:40

回复 45# 论坛助手

再次学习，当时也想过用硬膜外穿刺针，但现在一次性穿刺针非常锐利，即使硬膜外导管内置入了钢丝，也担心硬膜外导管被割破或割断，要是断里面了就非常麻烦了，所以没有敢冒昧的用穿刺针来引导。

xiaofei66 · 发表于 2014-5-6 16:53:41

楼主可以私信你的单位吗？

魏铁钢 · 发表于 2014-5-6 17:43:50

目前，我们这里已经没有硬膜外泵，主要考虑护理难度大，导管位置易变化、感染、神经根刺激等并发症。

luohanqi · 发表于 2014-5-6 19:58:07

回复 31# 549453

不去出来可以吗？

余斌南 · 发表于 2014-5-6 21:18:33

很好的病例值得哈好学习

ahlxq1980 · 发表于 2014-5-7 09:00:10

看到了这样的帖子真的很难得。给我们以后在工作中遇到这种拔管困难的病例提供了很好的解决方法。非常感谢！真有种如获至宝欣喜。

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