上海交通大学瑞金医院心血管麻醉常规

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《 入室常规 》

患者入手术室后核对基本情况(姓名、性别、年龄、床号、有否禁食等)，将患者缓慢安全搬运至手术床，脱去两上衣衣袖(注意保暖)，予无创袖带血压、心电图、脉搏氧饱和度监测，面罩吸氧(3L/min流量)。选用16-18#号穿刺针行静脉穿刺，留取1mL血样检测基础ACT，连接外周补液，填充生理需要量(早晨8点入室者，按10mL/kg补充；8点后入室者，除10mL/kg外，根据具体时刻通过“4-2-1”公式计算补液量)。从外周静脉予咪达唑仑0.02-0.04mg/kg，行桡动脉穿刺。

《 动脉穿刺和测压 》

动脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行

桡动脉穿刺：1.穿刺前须进行Allen试验；

2.常规消毒，2％利多卡因局麻；

3.选用20-22#号穿刺针；

4.经加压袋给予含肝素20mg/500ml的RL液冲洗；

5.连接换能器、校零后记录血压。

5.抽动脉血样测定动脉血气

《 麻醉诱导 》

麻醉诱导前必须先检查全麻的用品、麻醉器具、麻醉机和监护设备的状态是否在正常。围麻醉期所需的药品和抢救的药品是否准备齐全。

病人进手术室后，应先连接心电图、脉搏氧饱和度、无创血压监测，给病人面罩吸氧下开放外周静脉，行桡动脉穿刺成功后方可进行全麻诱导。

1）全麻诱导常用的方案是

利多卡因 0.5－1mg/kg

芬太尼 2mg/kg

丙泊酚2mg/kg

维库溴铵0.1－0.15mg/kg

纯氧手控呼吸3min，在1%利多卡因咽喉部喷雾后再明视下行经口气管内插管。气管插管完成后应立即连接麻醉机，并听诊两肺呼吸音，确定气管导管的位置。插管深度：成人男姓：距门齿22-24cm

成人女性：距门齿20-22cm

机械通气的参数：VT 6～8 ml/kg；F 12～16 次/分

保持：PaO2 ³ 200 mmHg；PaCO2 32 - 38 mmHg

打开吸入麻醉药挥发罐，于外科医生消毒前维持0.5MAC。

心脏病手术麻醉力求平顺。诱导时要避免用药量过大、过速而使心血管功能遭受抑制，尤其是缩窄性心包炎和重度主动脉瓣狭窄病人，本来就处于固定低心排状态，平时即依靠外周血管阻力增加来代偿性维持血压和冠脉血管血流灌注，全麻诱导中一旦外周阻力下降，即使尚未很显著，但可使血压剧降，甚至迅速发生难以复苏的心搏骤停。诱导期间密切观察有创动脉血压变化，如出现血压血压过低，及时、合理使用去氧肾上腺素(苯肾、新福林)维持循环稳定。

特别应注意的是：

1. 循环时间延长是心脏病人，尤其是心脏代偿功能不好病人的常见现象，因此诱导用药要有足够的耐心。

2. 强烈的应激反应对病人更为有害，因此为了有效地控制病人对气管插管、外科刺激的应激，常还需适当增加麻醉用量或配合应用一些辅助药。

* 伴快速心室律的房颤重度二尖瓣狭窄病人，可用吗啡诱导，而且需积极注

意预防和处理肺水增高的因素。

* 诱导期间注意桡动脉舒张压的维持，尤其是主动脉关闭不全、法四、冠脉搭桥病人。必要时选用去甲氧肾上腺素。

* 法四病人的诱导时，需注意避免会增加右到左分流的因素。

《 静脉穿刺和测压 》

静脉测压必须在严格消毒，无菌操作下进行

颈内静脉穿刺：1.麻醉诱导后调整患者体位：去枕，头部左偏、头高脚低位

2.常规消毒、铺巾；

3.定位后7＃针头试穿；(如入室开放外周静脉时未留取血样检测ACT，可此时留样测定)

4.穿刺针穿刺后留置双腔导管或6腔漂浮导管并固定

(漂导时头高脚低右倾体位)；

5.连接中心补液和连接换能器；(6腔漂浮导管依次连接中心补液、气囊打气针筒、PA/PAWP压力接头、CVP压力接头、SVO2%监测插片、连续心排量监测接头)

6.单针缝线固定蝴蝶，穿刺点以纱布、敷贴覆盖保护。

《 麻醉的维持 》

颈内静脉穿刺后依次按需连接各微泵药物及漂浮导管连接头。抽取混合静脉血行血气分析，以S O2％、Hct、Hb校正漂浮导管监测仪的SvO2 。外科医生消毒时增加挥发性麻醉药吸入浓度(0.8-1.0MAC)，瑞芬太尼0.15-0.2ug/kg/min，异丙酚 2mg/kg/h。划皮前予芬太尼0.1mg，维库溴铵2mg。打开胸骨时暂停呼吸。术中如使用维库溴铵则追加2mg/45－60min(总量尽可能控制<20mg，若用顺苯磺酸阿曲库铵 于诱导后微泵维持2 ug/kg/min)，血压下降时手推去氧肾上腺素40－100ug/单次，按需维持循环稳定，必要时可使用去甲肾上腺素。

术中微泵调节：多巴胺
0.1－0.3ug/kg/min，冠脉搭桥患者桥血管开放后3－10 ug/kg/min；

硝酸甘油 0.1－0.3 ug/kg/min

米力农
0.1－2 ug/kg/min (监测CI 2.0－4.0)

瑞芬太尼 0.1－0.2 ug/kg/min

顺苯磺酸阿曲库铵 2 ug/kg/min

异丙酚
1－2
mg/kg/h

钾镁泵
10－40mL/h

合贝爽
0.25－1
ug/kg/min(取桡动脉患者在消毒划皮前开启微泵，基本上按(体重kg/10)ml/h维持，如体重70kg，即7ml/h，循环不稳定时可减小剂量，手术结束时带泵回ICU)

(术中微泵调节主要根据手术情况给予及时合理调整)

冠脉搭桥患者取完血管后予肝素0.8－1mg/kg；(ACT>180秒)

体外循环患者转机前予肝素3mg/kg；(ACT>600秒)

拮抗肝素予鱼精蛋白，鱼精蛋白：肝素＝1.5：1；(ACT接近基础值)

回输自体血每100mL追加鱼精蛋白10mg；

每次给予肝素及鱼精蛋白后5min，测定ACT。

患者入室至手术结束控制补液＋1500mL左右，若术中出血较多结合血气分析按需输注血浆及少浆，根据尿量、CVP酌情予速尿5－20mg/次。监测血气变化，及时纠正酸碱、电介质紊乱。手术结束前待循环稳定时予吗啡0.15mg/kg。

《 体外转流前期麻醉的处理》

保持适宜的麻醉深度，周围和肺血管有合理的扩张，对心肌收缩无明显抑制，血流动力学在一个稳定的状态。

1.
麻醉诱导后应常规检查动脉血气分析、电解质、ACT（Active Clotting Time）、Hct等作为基础对照；

2.
诱导后切皮前常有低血压发生，应及时给予循环支持，包括容量支持和血管活性药物的应用；

3.
选用以芬太尼、异丙酚、异氟醚为主的静吸复合麻醉，必要时静脉给予血管扩张药；

4.
劈胸骨时注意使肺处于呼气末状态，以防止胸膜破裂；

5.
对于一般情况良好，Hct ≥40%的病人，可进行自体血回输和血液稀释；

6.
转流前由麻醉医生从中心静脉注入肝素3 mg/kg，此时应预防血压下降，肝素注入5分钟后应复查ACT，并保持ACT > 600秒后方可开始体外循环；

7. 主动脉和上、下腔静脉插管时常引起心律失常、回心血量降低和低血压，需注意预防，及时治疗；

8. 体外转流开始前追加镇静、镇痛和肌松药。

《 体外转流期麻醉的处理 》

心内直视手术需剖开心腔，直视下进行心内精细的外科手术操作，此时必须使心脏停止跳动，即：使血液不经过肺，而依靠人工心泵和人工肺组成的体外循环来维持机体最低新陈代谢的需要。

体外循环的简单经过是指：

A.利用两根易弯的塑料管，分别通过右心耳和右房，插入上下腔静脉，由于重力作用把体静脉血引流到氧合器（人工肺）内，在那里排出二氧化碳，吸入氧，进行气体交换。然后血被动脉泵（人工心）泵到升主动脉，经升主动脉将血液分布到全身系统。

B.为保证心内手术时无血和防止气栓进入体循环，手术中需行上下腔静脉插管、阻断，以防止血液回流右房；也同时嵌闭升主动脉，也阻断了冠状动脉血流。

C.此时心肌无血液灌注，而处于缺氧状态，为保护心肌，减轻术后心功能不全，需采用心肌表面局部降温和药物停跳相结合的方法使心肌细胞生物电和机械活动停止。具体来讲是通过血液降温和冰盐水冰屑浸泡心脏，待心肌温度已降低后，嵌闭升主动脉，同时从主动脉根部或切开升主动脉处直接经左右冠状动脉开口将含有钾、镁等离子的停跳液（或4:1含血停跳液）注入冠状动脉。

D.心内手术即将完成时，开始人工热交换器复温，待心内手术完成后，先松开上下腔静脉阻断带，使部分静脉血回流到心腔。在主动脉根部插入粗注射针头，同时轻柔，进行正压换气，增加肺内压，推动血液离开肺静脉，进入左房，以清除肺静脉、左房、左室、主动脉根部可能残留的空气，然后开放嵌闭的主动脉。当心脏复跳后，血液即按其惯常的通路，通过肺循环后进入全身循环。

为此体外循环期间的麻醉应该注意以下几方面问题：

1.
控制凝血：保持ACT > 600秒；

2.
控制通气：体外循环开始后只要不影响外科操作，仍然可维持通气，但在主动脉阻断后必须停止机械通气。有肺水增多可能的病人，可以200 ml/min的流量往病人的肺内吹入氧气，以需保持气道内10 mmHg的压力；

3.
停止输液；

4.
体外转流期间选用血管活性药物或追加麻醉药品，以维持机体内环境稳定，要求： A.足够的灌注量80-100 ml/kg/min、合适的灌注压MAP 50～80 mmHg、

CVP 5～6 cmH2O、尿量 1 ml/kg/hr。

B.合理的血液稀释度Hct≥25%。C.心肌氧供/耗平衡 PaO2≥200

mmHg，PaCO2≌40 mmHg，SvO2≥75%。D.电解质和酸碱平衡保持在正

常范围的稳定内环境下；

5.
主动脉阻断后立即灌注冷停搏液（4℃心肌保护液），或4:1温血停跳液，首次剂量为10～15 ml/kg，每20～30分钟重复灌注500 ml。术中注意心肌保护，保持心脏温度10～15℃；

6.
体外转流常和全身低温配合使用。应根据手术难度，选择合适的低温水平。一般采用中度低温28～32℃。如若需要在术中暂时停止体外转流或采用低灌流量的手术（如动脉导管未闭手术）则需要15℃以下的深低温，则需采用脑保护措施（见附件）；

7.
升温时需加适当的麻醉以防病人苏醒，进一步监测和纠正内环境平衡失调，尤其是血钾、镁离子；

8.
经主动脉根部排气：心内手术完成后，先松开上下腔静脉阻断带，使部分静脉血回流到心腔。在主动脉根部插入粗注射针头，同时轻柔，进行正压换气，增加肺内压，推动血液离开肺静脉，进入左房，以清除肺静脉、左房、左室、主动脉根部可能残留的空气，然后开放嵌闭的主动脉。

《 心脏复跳 》

心内操作结束，排尽心室腔内和主动脉根部可能残留的空气，开放主动脉，心脏重新获得温暖氧和血灌注后，心脏开始时为室颤不久可自行转为窦性心律。

一.先要恢复心跳动

1.
如若心脏不跳，也不颤动，或仅有无力细颤，心肌疲软，则说明心肌缺乏兴奋性和收缩性。

A.
除外高钾和酸中毒；

B.
肾上腺素10-100μg促进心肌兴奋，使细颤变粗颤，提高冠状动脉灌注，为防止冠状动脉过分收缩，可在肾上腺素内加硝酸甘油（100-500μg）；

C.
除颤：10-50瓦特/秒。

2.
粗颤，颤动有力，但并不复跳，或易跳回来而乱，或虽易跳回来也又变颤

A.
除外低钾和低镁；

B.
利多卡因

C.
再除颤：10-50瓦特/秒。

3.
顽固性室颤，多次电击室颤不消除，或又颤

A.
检查心脏是否过胀，左房、左室引流是否畅通；

B.
冠状动脉的灌注压是否合适，是否又空气，所搭的桥是否畅通；

C.
心肌温度是否合适；

D.
心肌的缺血缺氧是否得到改善；

E.
纠正后再除颤：10-50瓦特/秒。

二.调整心脏跳动的节律和频率

1.
心动过速 A.过速但不乱----不增加心跳频率的麻醉药

B.过速、过敏----利多卡因

C.过速、过敏又乱----硫酸镁

2.
心动过缓 A.过缓但不胀----耐心等待

B.过缓又胀----试用阿托品

C.非窦过缓又胀又无力----试用阿托品无效下试用异丙肾上腺素

D.伴肺高压且心脏顺应性差者----米力农、安力农

E.不太缓甚至偏快，但乏力且心脏偏胀者----儿茶酚胺类

F.三度传导阻滞----起搏器

3.
ST段抬高A.冠状动脉内有气栓----排放

B.心肌缺血再灌注损伤----硝酸甘油

去氧肾上腺素+硝酸甘油

去甲肾上腺素+硝酸甘油

《 心肺转流的停机 》

1.
开放静脉，监测CVP

2.
恢复机械通气，调节好呼吸机参数，肺水的控制（见附件）；

3.
复温至鼻咽部温度 > 36℃;

4.
加强血流动力学监测和支持，及时处理循环功能紊乱（见附件）；

常见血流动力学紊乱及处理原则
MAP	PCWP	CO	原 因	处 理
↑	↑	↑	血容量过多	利尿、扩血管
↑	↑	↓	血管收缩、心肌收缩力下降	扩血管、强心
↑	↓	↑	高动力状态	加深麻醉、b受体阻断药
↑	↓	↓	血管收缩	扩血管、补充血容量
↓	↑	↑	血管扩张、血容量过多	观察，必要时缩血管药物
↓	↑	↓	左心功能衰竭	强心、扩血管、机械辅助
↓	↓	↑	血管扩张	缩血管药物
↓	↓	↓	血容量不足	扩容

《 体外转流后麻醉的处理 》

1.
拔除上、下腔静脉引流管

2.
肝素抗凝作用的对抗：静脉/经主动脉注射鱼精蛋白对抗肝素的作用：鱼精蛋白与肝素用量比一般为1.5:1。鱼精蛋白是一种异体蛋白，可引起外周血管扩张和变态反应：周围和内脏血管充血，影响回心血量；对心肌收缩力的直接抑制作用，致心动过速、血压和心排出量下降、肺动脉高压、肺血管阻力升高等。因而应缓慢注射，并在用鱼精蛋白之前给予地塞米松或氢化考的松预防。疑有鱼精蛋白还过敏因素的病人，可在鱼精蛋白内加0.1mg的氯化钙，并缓慢地由主动脉根部注射，一旦发生变态反应，应立即停止注射，并积极采取措施，如静脉注射氯化钙等。静注鱼精蛋白后还需复查ACT，并调整鱼精蛋白的用量使ACT恢复正常对照值。

3.
抗纤溶药物的应用（见附件）。

4.
缝合胸骨时应注意监测CVP、LAP（或PAP和PCWP），防止心脏受压和心包填塞，注意保持胸骨后引流管和胸腔引流管通畅；

5.
复查Hct、动脉血气分析、电解质、ACT，检查血流动力学参数、尿量，及时补充失血、液体和电解质，纠正凝血功能障碍；

6.
继续保温，防止病人体温过低；

《 转运至ICU 》

1.待病人血流动力学稳定，胸腔或胸骨后引流量显示无明显活动性出血，无缺氧和二氧化碳潴留等病理状态后，由外科手术医生陪同下将患者转送至ICU病房；

2.保留气管导管回ICU继续呼吸支持治疗，保留中心静脉通路补液加药，保留动脉压力监测通路；

3.运送前保持病人于良好的镇静、肌松和血流动力学稳定；

4.为搬运准备好氧气、监护设备等，并通知ICU病房，准备好呼吸机、监护设备等。运送途中严密观察病人生命体征，搬运要做到轻、快、稳；

5.麻醉医生应和ICU医务人员详细交班，内容包括手术经过、术中输血补液量、特殊的心血管用药等。

jasonjinys

诱导芬太尼2mg/kg是不是打错了？

ghl0500

压缩下啊，下载方便点啊

tynix

真好，曾近距离聆听过神一样的于布为，学习过张福军教授的心麻技巧

我本微笑

好东西，收藏了

Dora小麻医

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