开胸病人术后烦躁！

lovelifish · 发表于 2014-5-26 23:05:43

最近几例食道癌病人术后烦躁，让我很是郁闷！望前辈们批评指正！

      例一：患者，男，57岁。一般情况可，体质可，心肺无特殊！诱导：力月西4mg,舒芬40ug,顺苯10mg,依托咪酯20mg,术中舒芬，顺苯，泵入丙泊酚30-40ml/h,据血压心率调速！手术历时四小时，共用舒芬100ug,顺苯6支，丙泊酚11支(一支100mg),术毕呼吸恢复，给新斯的明1mg,阿托品0.5mg,拮抗肌松，苏醒不满意，潮气量可，脱氧spo2不低于90%，后拔管，烦躁！呼叫可睁眼，可意识不清！观察半小时后意识较前好转，能配合肢体动作，回病房！

      例二：患者，男，62岁！一般情况可，体质可！无高血压，心肺病史！诱导：力月西3mg,舒芬30ng,顺苯10mg,依托咪酯20mg,术中维持同上一病例，术中很平稳，血压，心率和入室血压变化不大，术程三小时，共用舒芬80ng,顺苯5支，丙泊酚9支！术毕呼吸恢复，给拮抗，术毕十分钟，呼叫可睁眼，潮气量可，拔管！烦躁，不能有任何刺激，还有舌后坠！后吸氧，观察半小时后较前好转能配合，回病房！

      求助：1，镇痛不够？可个人感觉舒芬量不小啊！
               2，丙泊酚过多？主任说量大了！
               3，全麻侧卧位，时间长？观察病人烦躁时都是想翻身至手术侧！
               郁闷啊！怎样能平稳度过苏醒期？以前做的也不少，怀念一叫就睁眼的，用药都差不多啊！最近烦躁的多！明天还有一台，我决定用硬外联合全麻！还有我这没有吸入！拜托前辈们帮我指点迷津！谢谢！

李宝成 · 发表于 2014-5-27 00:23:20

有无PCO2监测？有无血气分析？患者体重？

lovelifish · 发表于 2014-5-27 10:05:37

本帖最后由 lovelifish 于 2014-5-27 10:07 编辑

基层医院没有pco2,没有血气，病人体重65-70kg

逝水流年 · 发表于 2014-5-27 11:08:24

舒芬用量偏小，导致你要靠加大丙泊酚剂量来加深麻醉，这样的给药方式势必带来镇痛不足，镇静过度的结果，术后烦躁是必然的，且会加重患者的应激反应。其实主要是你的复合方式略显老旧，术中试以瑞芬复合丙泊酚的全凭静脉麻醉，或是以丙泊酚泵注复合吸入麻醉，再或者是瑞芬-吸入--瑞芬复合丙泊酚的方式，都会取得比间断给予舒芬并复合大剂量的丙泊酚的方式更平稳的效果。
愚见，仅供参考！

lovelifish · 发表于 2014-5-27 11:26:35

回复 4# 逝水流年

谢谢！我这里没有吸入，没有瑞芬！给药模式沿用多年，请教舒芬的用量问题？

陈志伟 · 发表于 2014-5-27 14:11:02

我的见解：第一，镇痛不够，或是肌松药稍多，每个人和每个人的身体素质是不一样的，应该个体化。第二，丙泊酚过多？你们主任说量大了，如果手术过程中生命体征比较稳定，说明你的用量是不多的。第三，潮气量是多少时给予的拮抗剂，我一般都不用拮抗剂，当患者体内还有大量的肌松药时，使用拮抗剂会使患者比较烦燥，呼吸回来首先是膈肌恢复，一个患者的呼吸不是光靠膈肌来维持的，还有胸部的肌肉和腹部的肌肉。第四，力月西的作用。第五，全麻侧卧位时间长，患者在意识不是太清的情况下总会是想翻身是自己舒服点。第六，有可能术中输液输血不够，开胸手术是个大手术，切口大，暴露面积大，所以单位时间内丢失的液体量药多。第七，患者术前就比较紧张，或是患者术前前一天晚上有可能失眠了，这种情况也会影响麻醉的。第八，患者有可能术中知晓。第九，诱导不充分。第十，干麻醉一定要大胆心细，不要操之过急。

lovelifish · 发表于 2014-5-27 14:45:54

回复 6# 陈志伟

谢谢你的中肯建议，受教了！

逝水流年 · 发表于 2014-5-27 15:06:25

舒芬诱导时，若复合吸入可用低剂量0.10-0.25ug/kg；若实施复杂的外科手术可用中等剂量1-5ug/kg；若实施心脏等大手术则用大剂量2-20ug/kg。我个人临床应用一般倾向于以1ug/kg的剂量诱导，给药方式一般以稀释后缓慢静推或是放入滴壶中输注，多数的血流动力都不会有太大的波动。
至于术中维持量，应根据患者的体重、一般状况、手术难度、手术时间长短，及初始用药情况而定。舒芬的血浆浓度从治疗水平降低到亚治疗水平主要取决于药物分布相的半衰期，我个人一般视手术情况在30-40min追加一次诱导的半量（丙泊酚术中以4-5mg/kg/h速度泵注），在手术结束前半小时停止追加。并在缝皮时给2ml的PCIA量（PCIA：舒芬100ug+曲马多200+咪达唑仑10mg+格拉司琼50mg+盐水至100ml）。
当然，在临床工作中，个人更倾向于以全凭静脉或静吸复合或“三明治”方式来维持麻醉，这样更合理。
毕竟给患者一个舒适的麻醉，是我们每一位麻醉工作者都应该努力做到的！
愚见，仅供参考！

oncall36h · 发表于 2014-6-12 12:41:52

看了你的麻醉，用药还可以，以后可以用点右美看看，效果不错的。注意麻醉药物恢复顺序，先停肌松，停瑞芬前10分钟给0.1微克每公斤的舒芬，牛奶缝皮前5-10分钟停，我一般做胸科或者大手术，麻醉苏醒很平稳的，拔管时病人清醒，而且无呛咳，手脚无乱动

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cypf · 发表于 2014-6-13 13:08:53

个人观点，我们开胸，常规，硬加全，术后镇痛效果好，导尿管没有什么刺激，烦躁几乎没有!个人愚见!

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