消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克的剖腹探查手术

沧海二粟

患者上午午11点急诊入院，81岁高龄，间歇性脐周疼痛3月余，加重半月，大便约一周未解，查体：急性痛苦面容，体位半仰卧 呼吸浅快 腹部膨隆，全腹压痛反跳痛，腹部以及下肢瘀斑 言语正常，对答切题。T:36.7℃  P：110次/分     R：21次/分 BP：90/60毫米汞柱；外院查白细胞21.5； 我院急查腹部超声：腹腔积液（盆腔最大液平面7.1cm）左肾囊肿 前列腺增生；凝血结果延长；血钾：2.55；血红蛋白：9.2g/L；心电图T波改变。据家属交代，患者长期抽烟  既往身体尚可，能从事一般体力活动，无其他特殊病史。
     考虑：消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、脓毒血症并发弥漫性血管内凝血

     经反复协商、权衡利弊，家属及本人要求手术治疗

     术前准备：下胃管；备红细胞悬液800毫升、冷沉淀10U、血浆400毫升。

17:50 入手术室拟行剖腹探查术 麻醉选择静吸复合
入室接心电监护 血压95/50 心率115 脉氧饱和度95% 麻醉深度监测（NARC0TREND)95
18:00 诱导：力月西2毫克 芬太尼0.15毫克 丙泊酚20毫克 顺势阿曲库铵10毫克 顺序推注
          血压降至65/43； 麻醉深度监测显示E27；急插7.0普通气管导管；同时桡动脉穿刺测压、予去甲静脉滴注，根据血压调整滴速 ；麻醉维持七氟醚1~2% 、氧流量1.0升/分；机控潮气量450 频率12 调整呼末35~40


18:20 手术开始 进腹后见腹腔内大量粪便 探查示 横结肠梗阻伴穿孔 恶心肿瘤伴腹腔广泛转移 行腹腔冲洗+横结肠造口

20:05 手术结束 术中经过平稳 术毕代管入ICU 术中输液：醋酸钠林格液1000毫升、羟乙基淀粉500毫升、红细胞400毫升、冷沉淀10U 尿量150毫升


   诱导后血气PH:7.22   PO2:350mmhg    PCO2:49mmhg   BE:-8.0mmol/L     K+:1.7mmol/L   Ca++:1.01mmol/L



   术中麻醉深度监测一直在E0~E1值附近 显示是深度麻醉 但是从麻醉维持来说是很浅的 术中除七氟醚维持 没在给其他一切麻醉药 这类重病号病说实话遇到不多 所以处理上缺乏经验和认识  请大家畅所欲言 欢迎拍砖
   过几天 科室要就此病例展开讨论 请教各位 如何开展？赐教~！

逝水流年

报告中只有诱导后血气：代酸、低钾、低钙，不知术中有没有对症处理，还有术中和术后有没有做血气呢？

沧海二粟

回复 2# 逝水流年


   术中是做血气分析来着，可是分析仪出现故障，要更换气泵，血都抽好了，可没法做

越后之龙

力月西2毫克 芬太尼0.15毫克 丙泊酚20毫克 顺势阿曲库铵10毫克 顺序推注,顺序错误！剂量是否正确， 丙泊酚20毫克？！（福尔利20mg）？术前准备：下胃管，是否为急诊手术？诊断：消化道穿孔、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克、脓毒血症并发弥漫性血管内凝血 DIC？理由？T:36.7℃   顺序推注
          血压降至65/43； 麻醉深度监测显示E27；急插7.0普通气管导管；同时桡动脉穿刺测压、予去甲静脉滴注，根据血压调整滴速 ；提前桡动脉穿刺测压，血压降至65/43，对于脓毒症，多巴胺维持血压，不推荐去甲肾上腺素维持，保护肾功能。麻醉维持七氟醚1~2% ，感染性休克患者最好不要吸入七氟醚维持，  诱导后血气PH:7.22   PO2:350mmhg    PCO2:49mmhg   BE:-8.0mmol/L     K+:1.7mmol/L   Ca++:1.01mmol/L，全部危机值？氧合指数较低，术中合理纠酸，K+:1.7mmol/L   Ca++:1.01mmol/L，？！注意复查电解质，数值没错吧？

沧海二粟

所指错误 请给理由
诱导药顺序错误？
丙泊酚是20毫克 麻醉深度监测已经显示是深度麻醉状态 对于老年患者 丙泊酚我们这里一般都少用 对血压影响很大~！
不用去甲 理由？？
谢谢关注~！

美人如剑

你的整个过程，我感觉只是简单的维持了一个血压的平稳，但这只是任何一个手术都要求做到的。你在术中没有处理患者的其他疾病。严重的低钾血症、电解质紊乱、酸中毒、感染性休克你都没有去处理。要知道这些症状的处理直接关系到患者的生命安全。像这种重症患者，你不仅仅是临床麻醉医师，还要是一个ICU医师。
感染性休克的患者并不是血压平稳就没事了，必须要对休克进行“治疗”！尿量太少了，必须要在血压维持住的基础上利尿！感染性休克的患者液体输入要求“大进大出”。
另外你没有行中心静脉穿刺！感染性休克的患者需要大量补液，但患者高龄，因此，最好是能做个中心静脉穿刺，一方面可以用来大量输液，另一方面可以指导输液。
镇静、镇痛、肌松、控制应激，你忘掉了最容易忽视的第四条。

your1open

感觉术中未对患者紊乱的内环境进行处理

逝水流年

术前诱导时用丙泊酚有些不妥，因为丙泊酚对血流动力影响很大，尤其是对年长加重症患者，应该改用依托咪酯会更稳妥。
纵使是分析仪出现故障，术中也要相应的做对症处理，毕竟诱导后所提示的是较严重的酸碱平衡失调和电解质紊乱。正如6楼所述，这些症状的处理将直接关系到患者的生命安全和预后。我们不只是一名麻醉医师，还要是一名优秀的内科医师及ICU医师。我们所担负的也不只是患者术中的血流动力学的相对平稳，还担负着调节患者内环境稳态的重任。
这里的交流毫无指责之意，有的是我们作为现代医学领域里的麻醉医师的一份责任和一种执着！与君共勉！

沧海二粟

回复 6# 美人如剑


   中心静脉是穿刺了，前路、中路都试穿了， 没穿上:L，考虑患者凝血差所以索性放弃，弄个血肿啥的也很麻烦。静脉补钾的问题，患者进手术室从病房带的一路液体就是补钾的。血气分析如何来指导用药和治疗，还想听听各位高见。比如如何补钾、补碱？感谢各位，我知道我的处理上有很多问题，希望大家一一指出~！

jxsrmyy

1.如果这个血气结果是准确的话，那么首要问题是补钾，然后适度纠酸，补钙。
  2.针对感染性休克术前，术中需加强抗感染治疗。
  3.根据CVP，如果有条件可以根据CI/SVV 指导输液，适当血管活性药维持循环稳定。

困难气道

1，最好麻醉前就建立动脉，测一个吸氧前的血气，同时长时间禁食水和肠梗阻的电解质肯定是紊乱的，而且也有利于诱导时控制血压平稳
2，丙泊酚的诱导量有点大，这种危重加高龄的只要稍给一点睡着就可以了，没其他禁忌最好给依托咪酯，
3，本人不喜欢羟乙基，最近对它的负面报道挺多，如果是我就用血浆代替它
4，没穿中心静脉？术中只测了一次血气？没补钾？
5，不知道公斤体重，这个尿量，凑合吧
6，冷沉淀都能要来，厉害哟，我们现在要4u血有时候都只给2u，再要就没有了……