双胎剖宫产取胎后急性左心衰

athos

今早做了一台双胎剖宫产，产后出现急性左心衰，麻醉采用腰硬联合阻滞，麻醉处理和术中情况存在一些疑虑，现将病例回报如下：25岁孕妇，59kg，因停经36+5周，发现双胎七月双下肢水肿3月入院，孕妇术前查肾功能提示白蛋白25.9g/L,总蛋白47.5g/，尿蛋白2+，24小时尿蛋白定量3481.8mg/24h，术前血液分析提示HGB84G/L,其余正常，凝血PT10.6S,APTT29.6S,泌尿系B超提示腹腔积液，胸腔积液。今天37周欲行手术，术前患者入室不能平睡，述说呼吸有点困难，有咳嗽，以为是上感，追问病史患者入院都有少许咳嗽，但从昨晚开始咳嗽比较厉害，SPO2 93%,BP149/90mmHg，HR125次/分，当时考虑双胎负荷较大，未注意听诊双肺呼吸情况，就给予行L3-4腰硬联合阻滞麻醉，0.5%罗哌卡因（耐乐品）2ml，并顺利置管，后左侧倾斜15度平卧，麻醉后血压维持稳定在120-135/78-90mmhg，心率在110-125次/分，患者还是述说呼吸困难，咳嗽，给予面罩加压给氧SPO2 94%，通知手术医生立即手术取胎，取胎后患者SPO2降至85-90%，腹式呼吸明显，频繁咳嗽，血压145-150/95-102mmhg，心率125次/分，不排除羊水栓塞可能、给予氨茶碱，罂粟碱解痉，地塞米松抗过敏，处理后效果差，双肺部听诊大量罗音，以右下肺部明显，考虑急性左心衰及肺水肿，随立即给予西地兰强心，速尿利尿，镇静处理，面罩加压SPO2 93-95%,丙泊酚镇静下行气管插管，后加用吗啡镇静，从气管导管可看到白色泡沫往外涌，给予上呼吸机，PEEP8-10.患者心率慢慢降下，血压还是140-150/90-100，整个手术就输了一瓶晶体，一瓶胶体。
问题1.这样的患者选择何种麻醉方式？
2.术前呼吸困难，是否是胸腔积液引起，是否引起低氧，是否已经存在心衰？
3低蛋白水肿，液体的处理，术后出现高血压要如何处理？

athos

补充，术后给予利尿，补充白蛋白，上机peep，术毕两天产妇已经脱机，安全拔管，但是右侧肺部还是有湿罗音，左侧肺部相对较少，给予抗感染，继续营养等治疗治疗，现一般情况良好，转入普通病房。考虑术前产妇已经有心衰表现，应手术前在病房给以利尿，强心处理，同时扩管降压，减轻心脏前后负荷，手术中麻醉处理就相对好点。

麻醉春哥

术前应该听诊双肺，并评估心功能，麻醉选择用全麻或硬膜外应好些，个人愚见。

dy520

全麻和硬膜外麻醉首选。术中避免血压波动。案例中腰麻药物用量偏大，8-10mg足矣。

dawangzou

取出宝宝后要用沙袋压

ljsong_2013

考虑术前已有心衰，麻醉评估和准备应更充分些，

萱萱308

1.结合患者术前情况，选择全麻会比较安全
2.患者术前出现呼吸道症状，结合患者合并低蛋白血症，已经出现胸水腹水，考虑为因低蛋白血症引起液体外渗，出现肺水肿，但术前不考虑合并心衰；取胎后，下肢大量血液回流到心脏，造成急性容量超负荷，导致左心衰，此时应给与利尿降压镇静，减少心脏前后负荷

pinkarlchan

术前已经出现肺水肿，双胎取胎后没有做好腹压慢减的过程，回心血量骤增，急性左心衰，加剧肺水肿

Naci...

今天37周欲行手术，术前患者入室不能平睡，述说呼吸有点困难，有咳嗽，以为是上感

这种情况还是要请心内科会诊一下。

当时考虑双胎负荷较大

为啥没想到，孕妇有没有心衰可能呢？

雪雪max

考虑术前已有心衰，麻醉评估和准备应更充分些，

雪雪max

考虑术前已有心衰，麻醉评估和准备应更充分些，

duxingxing

刚开始的时候大意了，谢谢分享

zhangyi81518

术前应该已经有心衰。

冉超

第一有无立即剖腹产的指征？;第二单纯的蛋白尿还是妊高症子痫前期？，胸腔积液腹腔积液是心衰导致还是低蛋白血症引起。

Naci...

左心衰：主要是肺淤血引起.以肺淤血、心排出量降低及器官低灌注临床表现为主。
患者血压一直不低，如果术后做下心脏彩超就好了
感觉像右心衰
右心室容量负荷或压力负荷过重、心肌缺血及梗死、心肌细胞病变、右心室流入受限、复杂先心病及心包疾病等