全麻下一例止血带反应讨论

芝麻酱

      昨一患者，女，78岁，体重65kg，三踝骨折，拟切开复位内固定术，合并L2椎体压缩性骨折，COPD30+年，高血压病10-年，HB90g/L，血压已控制正常。入室P65bpm,BP150/85mmHg,SPO290%。力月西1mgiv,舒芬15ug入壶、5ugiv,维库溴胺4mgiv，依托18mgiv,地米10mgiv,插管顺利，上止血带（预约60min)，手术，追加止血带30min,约70min时，PtCO2渐升至44，FiCO218，BP170/100mmHg,心率心律正常，气道压正常。检查钠石灰（国产仿进口那种）用了22天（按我们手术量计算20台左右），考虑已失效，立即更换，PtCO2降至正常，FiCO2降至0，血压未降，观察5min后，血压继续升至185/105mmHg,于是考虑止血带反应，即催促手术医生停止手术，松止血带，但手术医生说马上就好，拖延时间，此时止血带还有不足15min,故我也未再坚持要求停手术，等止血带时间结束，放气后，血压渐将至将至120/65mmHg这时手术术尚未完成，停了15min后，重上止血带（预约60min)手术，未再发生反应，手术结束，送ICU,今晨访视，无特殊送回病房。
     讨论：
      一· 止血带反应：发生机制，1·麻醉不全，2·无氧代谢，酸性代谢产物堆积，细胞内酸中毒，高钾，3，血栓形成或原有。4·压力导致机械性损伤。5·驱血放气影响动力学稳定。
      二·症状：·疼痛，出汗，烦躁不安，血压升高，休克，急性心衰，肺栓塞，局部水疱，神经损伤麻木。
      三·预防与处理：1·原则：严格控制时间，时间长不上或分段上；年龄太高体质太弱不上；上单侧不同时双侧；感染手术不上；有血栓风险不上。2·麻醉力求完善，部位麻醉予力月西芬太尼镇静镇痛严格控制时间压力，不要随意延时。3·补足必要的液量。                    四·第二次上止血带为什么没有反应，是因为时间短？
      五·教训，该例患者，高龄体弱，心肺功能较差，术前准备不够充分，无心功能测定，未行血栓风险评估；对止血带反应认识不足；未及时阻止骨科医生延时要求。     
       由于本人才疏学浅，不足之处，敬请斧正。

魏铁钢

术中维持呢？详细说说,是否麻醉过浅？或者术前血压未做系统调整？

tjr

有可能麻醉浅了。但我曾经加深还是血压高。是不是高血压病人血管功能差，遇到麻醉稍浅就血压特别高？还有手术当天是不是服的短效降压药

魏铁钢

tjr 发表于 2014-8-10 21:54
有可能麻醉浅了。但我曾经加深还是血压高。是不是高血压病人血管功能差，遇到麻醉稍浅就血压特别高？还有手 ...

现在不建议口服长效降压药的。

mzkyn

曾遇到类似高龄病人，止血带上了血压就升高，且加深麻醉并未见血压下降，松止血带后血压下降至上止血带前的水平。

进修否

我想说，是否是CO2蓄积呢，有否血气分析，后来更换钠石灰后……还有麻醉的深浅。

芝麻酱

魏铁钢 发表于 2014-8-10 18:58
术中维持呢？详细说说,是否麻醉过浅？或者术前血压未做系统调整？

手术开始舒芬10mgiv，以后差不多30~40min给追加5~10mg,丙泊酚400mg/h泵入，心率基本上在50~60bpm范围，麻醉深度应该没问题。术前一天访视收缩压不超过150（麻醉医师自己测得），术前几天内科专门会诊过血压问题。

芝麻酱

如果麻醉过浅，心率肯定快啊。另外第二次上止血带有40多分钟，还是那么维持的，血压就不高，应该是时间短吧。

mingzhu1982

术中维持是否麻醉过浅

无所畏惧

血压高绝对是止血带的原因，这种情况我也遇到过，想啊止血带一打外周阻力就会增大， 血压肯定会高的，像这种情况降压药都不老好使，还是要严格控制止血带的时间，到时间松下就好了，

谢辉

止血带 反应是件 很头疼的事情 也许 这里面有更神秘的病理机制

无影灯背后

主要考虑：麻醉浅了！

碧欣0720

这情况我也纳闷过，全麻多见。椎管内少见，加深麻醉效果差。我也求大师解答，我考虑与影响外周阻力有关

dcb

全麻术中镇痛也很重要。

芝麻酱

dcb 发表于 2014-8-14 17:16
全麻术中镇痛也很重要。

我很注重镇痛的，这个病人镇痛应该比较充分的，心率基本上没怎么超过60bpm。