关于“视可尼”及同类硬质可视纤维喉镜使用的几点体会

零度开水

最近看到论坛里朋友对“视可尼”的提问。正好前几天碰到一例牙齿松动、残缺的全麻病人，摄下了几张照片和操作过程，借此机会和各位朋友分享下自己的一点体会。

自己学习这个插管方法的过程中确实走了一些弯路，也曾经放弃过，但经过一段时间反复练习、体会之后，渐渐的熟练起来，基本能够解决常规的气管插管。

至于视可尼的使用方法，此处不再赘述，附件一份视可尼的使用介绍（搬运自百度文库）已经很详细了，相信聪明的你一看就懂。初学者可以先复习一下。

本人使用的使视可尼同类的硬质可视纤维喉镜进行练习的，（质量是国产的，视野很小，我怀疑是为了提高使用视可尼的容易度而设计的。和视可尼比起来插管难度稍高。以下所描述的“视可尼”或“喉镜”都是指这种未知品牌的视可尼同类的硬质可视纤维喉镜）下面介绍一下自己的一些不成熟的看法：

1.   阿基米德曾经说过“给我一个支点，我可以撬起整个地球”，没错！从结构上看，视可尼符合一个省力杠杆的要素，类似于“√”这种结构，学过物理的你都能习惯性的看出哪个是支点？哪个力臂长了吧？对于初学者，杠杆带来省力的同时伴随着可能就是病人损伤或插管工具的损坏。在刚刚接触这种插管方式的我，不能很好的看清视野，总感觉眼前是“一片火红的高粱地”，很是有挫败感，要么就是尽力寻找光斑却找不到，结果导致损伤出血，失去宝贵的实践机会。更令人心痛的是，由于未知人员不爱护设备粗暴使用导致镜子距离镜头10cm左右的位置发生弯折，或许是内部光纤断裂，最终影响了镜内视野的清晰度。简言要点：使用视可尼切勿粗暴，不要使用视可尼镜头端、或病人门齿作为支点，本人的操作方法是尽量不接触门齿，手持镜柄部分小心滑入口咽部。

2.   距离感、位置觉。我们每天都在观摩外科医生的手术，视可尼插管与外科的腔镜手术是相通的，在锻炼手眼协调的同时还要求你熟悉解剖、熟悉插管设备的焦距、有一定的空间想象力。上文提到了一个“10cm”很有意思，为什么镜头距离10cm的位置会被撬弯？因为这个距离可能是舌根、可能是会厌谷、可能是一片糊糊的东西你什么也看不清，所以你采用常规喉镜暴露声门的思路努力，但是你不会成功，为什么？ 因为，第一，成人门齿距声门的距离约12cm左右，你还差一点！其二，没有一个可靠的参考标志，没有一个明确的方向来指引你走向成功。（如下图1.）操作者以A点（即门齿处）为参照物，10cm左右的距离镜头应该在以A点为圆心，AB长为半径的小范围内活动（即B点附近），当然前提是你的镜子在正中不发生左右偏斜。成人视可尼插管镜头距门齿的置入深度应该以12cm为准。理想状态下，12cm左右镜头前段应该位于喉前庭、喉室附近，此时镜头在手下的感觉应该阻力很小，有一定的活动空间。可以微微调整镜头方向和深度观察到声门周围的解剖结构，如会厌，声门裂、杓间切迹等。若再12cm左右时视野不清，你的镜头可能处于会厌谷、梨状窝之中（C的周围）；如果你镜头置入14cm-15cm左右，并且镜头前面还是模糊的，看不到清晰的气管环，那么恭喜你进入食道了（D的位置），通常我在初学时总是倾向于喉镜置入过深。以上通过镜头置入深度分析常见视可尼暴露不清的几种可能，初学者可以自己体味。

3.选择合适的病人，做好合理的准备：矛盾具有普遍性和特殊性，也就是说病人各有不同，不能一刀切。并不是所有的病人都适合这种插管方式，术前评估很重要。（下附的PDF文件中有视可尼的适用范围）我在最初练习视可尼的过程中遇到过的失败病例，其中分泌物多、血液、食物残渣造成的视野不清楚是罪魁祸首，遇到这种情况，安全的办法是直接喉镜挑起来吸引，快速插管。最熟练的看家本领是我练习视可尼时的心理底线。记得有一次很鲁莽的对一个喉癌病人使用视可尼插管，镜下看到一菜花样肿块直立在视野当中，挡在声门正前方，小心绕过它才侥幸得以置管成功。事后回想起来真是后怕，若是盲目的碰到肿块引起出血就可能引起严重后果，对病情的估计不足，对指证把握不严是安全隐患。像腹腔镜胆囊手术一样，有的病人粘连很严重，或者要行胆总管切开取石或是开到医生不能很好掌握腔镜技术等都是腔镜手术的相对禁忌症；我们视可尼插管也必定有禁忌症或相对禁忌症；例如：饱胃返流的病人，口腔内积血致视野不清的病人，咽喉部肿物的等等，若操作者不能很好掌握此项技术，降之应用在紧急气道就可能引起灾难。自己的一些反思：1.术前评估插管困难程度，严格把握指证。2.准备好插管失败的补救方案。3.术前用药抑制口腔内分泌物，及时吸引，麻醉诱导前嘱清醒病人清楚口内分泌物。

4.   几点操作的技巧：①左侧磨牙入路，此操作方法附件中有详细介绍。个人感觉左侧磨牙入路可操作的空间更大了，但也更容易迷失方向。右手习惯的操作者左侧入路时，镜头置入喉室附近时喉镜前段与喉咽长轴重合，目镜或手柄以镜头尖端为原点，呈扇形在上述范围内旋转有助于寻找声门附近解剖标志。不必要追求喉镜体与地面垂直。②光斑法：寻找光斑需要强力的光源，或者需要暂时关闭房间灯光，对于方法不熟练者追求看见光电易造成损伤，操作者应小心，轻柔。③正中入路：正中入路对开口度还是有一定的要求，开口过小的病人常咬住气管导管和镜体选用磨牙入路会有改善。舌头是置入喉镜过程中的阻碍，可以使用视可尼前段轻轻上提舌头，边上提边进镜，指导目标位置。本人最开始是从光斑法学习的，但感觉上手困难，损伤大，后来发现置入镜头12cm左右之后，手上有一种空旷的感觉或所谓的落空感，此时能看见清楚的黏膜，左右上下调整镜头位置可以寻找到声门附近的解剖结构使插管成功率得以提高。自己的另一种方法是首先将镜头置镜过程小心轻柔无明显阻力的置入14-15cm，从目镜观察一般有两种可能，要么是镜头进入气道，要么是一片模糊---此时镜头位于食管，再缓慢退镜，边退镜边观察，看到视野上方有杓间切迹就可以找到声门，这种方法也能很好的提高成功率，但是有增加呼吸道感染的可能，不太推荐使用（但确是很好用—-—！，你懂的！）。④体位：视可尼的结构符合生理解剖，不强调“三轴一线”和“嗅花位”。但是经典的体位可以提高成功率，对于喉结高的病人则屡试不爽。相反，修正位，病人枕头过高会增加操作的阻碍。⑤“看到会厌，它确静静的趴在那里。”肥胖者较常见，有的病人会厌很大，紧贴后咽壁，此时可以叫助手托下颌帮助暴露，或者小心的将镜头从会厌侧方或底部绕过进行插管。

目前想到的大概就是这些，写这些的目的就是帮助那些没有用过这个东西的玩家不要像我这样走了这么多弯路，而掌握这个技术的真的会让你得心应手（谁用谁知道啊！）。

抛砖引玉，若有不足之处请见谅。下面附图是开篇介绍的病例，老年男性，全麻下行腰椎后路减压融合术，牙齿松动，其中一颗予以细线悬吊防止滑落，插管过程可见视频 。

零度开水

视频密码为“xinqingnian”

tyh111888

似乎左手配合第一个动作顺序不对，应先左后右就可避免你同事的提醒事件发生。。。。。。

tyh111888

如非手术需要，钢丝导管尽量不用于此类管芯镜的插管。。。。。。

daived020508

没用过，不知道好用不？

左布

这个贵不贵。

零度开水

左布 发表于 2014-8-14 19:38
这个贵不贵。

价格在万元左右，国产的还算便宜。

蛇徽

只闻声音没见着图像啊

zhang472

个人观点：视可尼我觉得只是一种插管子的方式，对于它的优点也是很局限的。1）一般只能用于成人插管。儿童的一般不用，视可尼的长度是固定的，粗细也是固定的，儿童的操作很麻烦。2）它的镜头很容易被呼吸道分泌物遮盖，在咽喉部不容易找到声门。3）阻碍了声门及咽喉部的给药。阻碍了声门咽喉喷雾局麻药。4）视可尼占用空间较大，携带很不方便。在抢救中的地位值得商榷。以上观点仅见于个人，不到之处，忘指正！！！谢谢

零度开水

zhang472 发表于 2014-8-15 09:22
个人观点：视可尼我觉得只是一种插管子的方式，对于它的优点也是很局限的。1）一般只能用于成人插管。儿童 ...

赞同您的观点,另外还有其他局限性,比如: 需要较长时间的练习才能掌握;更换气管导管需要重新显露声门,等等。所以他并不是很被推崇,加上价格昂贵,加点钱可以买个纤支镜了。难以成为常规,只作为一个方法掌握吧。

鸿运当头888

用都没用过，看起来不错

limu1990

弄掉好几颗牙！

zest2030

类似纤维支气管镜，不知道好用不。

lqmwb412

就看光班会简单的多

零度开水

limu1990 发表于 2014-8-16 22:04
弄掉好几颗牙！

这个病人牙齿很长,而且都是活动的,张口又小,所以首选了可视导芯,应该没有什么损伤。