插管困难和奇怪低钾

寻梦人HK

      今天跟胸外科，病人50多岁，女性，身高143cm，体重60kg。曾做过腹腔镜胆囊切除术。以“支气管扩张伴感染”做右肺叶切除，血常规，凝血，电解质心电图等检查都正常，自述对青霉素过敏。局麻穿好动脉，查血气1。医生核对病人，上麻醉，依次静推地米10毫克 ，咪唑，维库，丙泊酚，芬太尼行全麻诱导。待药效满意后，插35双腔管，过声门，拔管芯，意外出现了，管子进不去了！！拔出双腔管，扣面罩，通知二线。二线插管，同样拔管芯后无法继续进入，再扣面罩，再插，进入声门后，二线用纤支镜看，声门并无明显狭窄,应该患者较胖，二线担心32的通气不够，中间用7.0的单腔管通气一段时间并思考如何解决。忽然发现病人头部开始大量出现风团等过敏表现（插管期间巡回静滴头孢呋辛钠1.5毫克）。静滴葡萄糖酸钙一支，无明显改变，再皮下注射肾上腺素半支。最后多次用纤支镜观察发现，可能由于炎症导致，病人声门后主支气管增生肥厚，导致管腔狭窄，因为插管困难，医生等了很久，他才说这个病人原来在某医院（三甲），推进手术室了在推出来了，没做手术，原因就是插不进管。顿时有被气死的感觉，为什么不早说？？访视病人的时候，病人也没讲。至少我们可以早做准备！最后二线很难得插了个国产32的双腔管。术中单肺通气一直不好......     插管后再给地米10毫克，因为第一次血气后忙着插管，并未补钾，开台后，查血气2。补钾1克后，查血气3。再补钾1克后，查血气4。
     开台后术中维持瑞芬太尼2毫克50毫升开12mi/h，维库溴铵8毫克40毫升开8ml/h。丙泊酚35ml/h.病人血压一直很低，左桡动脉收缩压76到85波动，给6毫克麻黄素，升到120后又降低到之前，请示二线，他觉得是过敏引起，术中维持了约20多分钟，再给6毫克麻黄素，血压升到115左右，再不下降，在115波动。
     术中羟乙基1000毫升，林格1500，氯化钠100毫升，排尿1300左右。

主要检测值	血气1	血气2	血气 3	血气4
ph	7.45	7.43	7.33	7.36
co2	41	38	41	39
血 k	3.2	2.3	2.6	2.9
钙	1.11	1.16	1.11	1.03
血糖	6.8	11.4	14.4	12.9
乳酸	1.8	3.1	6.2	4.1
hct	37	37	32	36
hco3	28.5	25.2	21.6	22
标准hco3	28.2	25.8	21.8	22.5
be	4.1	1.0	-4.1	-3.2
hbc	122	122	106	119

有几个问题啊，1，在同级医院转院的病人在访视的时候，我们最好多问下病人为什么转院，如果我多问下，也许准备更充分。
                     2，病人血钾变化为什么会这样？？
                     3，血糖和乳酸的变化怎么解释？？
                     4，术中持续一段时间的低血压是何原因？
                     5，这种困难气道有更好的解决方法吗？
望各位老师一下，本人对这些问题确实没搞懂。感谢。

chunyldane0503

我们主任经常会通过CT和胸片测量好声门、气管、支气管的直径，以及角度，然后决定插管的大小。术中氧合不好，我们常用高频通气辅助！

寻梦人HK

chunyldane0503 发表于 2014-8-14 23:47
我们主任经常会通过CT和胸片测量好声门、气管、支气管的直径，以及角度，然后决定插管的大小。术中氧合不好 ...

我们没有这么严谨。

魏铁钢

考虑以下：

过敏----血管通透性↑----有效循环血量短时间内↓↓↓----相对血管内存留的血液即使输入少量液体也等同大量输液-----稀释性低钾。

乳酸依赖良好的肝脏功能代谢，乳酸值升高考虑为产生过多，说明机体存在无氧代谢，术中血气示氧分压多少？1.考虑管对位问题，2.考虑组织灌注不足乏氧。

寻梦人HK

魏铁钢 发表于 2014-8-15 18:22
考虑以下：

过敏----血管通透性↑----有效循环血量短时间内↓↓↓----相对血管内存留的血液即使输入少量 ...

谢谢老师回复，血气1234的氧分压分别为317,362,143,349.的确术中有氧分压下降。请问老师血糖的变化是因为使用了地米，肾上腺素还是应激？为何升得这么高？

魏铁钢

地塞米松禁用于糖尿病患畜。
地塞米松可以引起糖耐量的减退和糖代谢的紊乱，从而加重了糖尿病的病情，甚者加速死亡。


这个患者血糖考虑应激因素。一过性代酸也可影响糖代谢。

寻梦人HK

魏铁钢 发表于 2014-8-16 10:57
地塞米松禁用于糖尿病患畜。
地塞米松可以引起糖耐量的减退和糖代谢的紊乱，从而加重了糖尿病的病情，甚者 ...

感谢老师的回复，学习了。

吴海龙

chunyldane0503 发表于 2014-8-14 23:47
我们主任经常会通过CT和胸片测量好声门、气管、支气管的直径，以及角度，然后决定插管的大小。术中氧合不好 ...

血氧不好的话，我们也用高频通气。