统一麻醉记录

zww1200

到过好多家医院，各家医院的麻醉记录单和术前访视单各不相同，记录方法，内容亦不相同。对于各院自身的观察记录倒不是很大问题。但对于法律的介入，麻醉记录单更多的成为了一种证据。但很多时候这种证据的可信度受到置疑。我们是否要把全国的麻醉记录单格式进行一个统一？至少把这件事做为中国麻醉界的一种事儿，拿出来讨论一下吧？！而麻醉术前访视单就更是五花八门。没有统一的规格，甚至自行制定评分标准和分级，在实际运用中不但主观性极强又易与目标常用的其他评分标准混淆。

luohanqi

这个好像没有人管

仁心

不但是麻醉单，包括所有的医疗文书都该统一版本。

panliqing

对我们基层医院更需要统一，要不然经常挨批。

jh1y

这应该属于规范化的问题，看起来简单，正真做起来也复杂，主要是因为没有一个机构来完成这些工作。看来的先成立一个机构，那这个机构怎么成立，有哪些人参加，还是问题。当然我们可以先讨论一下，但是只讨论并不能改变什么。

杨医

我们这里麻醉同意书都不统一希望规范

laogui12

陕西好像没人管呀？

高大麻

麻醉记录单和同意书应该是一个省一个模式吧，没有达到全国统一。确实是麻醉界的一个急需解决的一个问题。
这是河南省的书写标注大家可以参考一下

河南省医疗机构麻醉记录单填写说明  
1、基本项目的填写：“医院、病区、床号、住院号、日期、姓名、性别、年龄、体重、术前诊断、手术名称”应与病历上保持一致。“血型”应与输血单保持一致，若无，应以“/”代替。“手术类型”在相应的选项上划“√”。“麻醉前用药”应包括所用的药名（中文）、剂量、使用途径。“麻醉方法”的填写内容为：全麻、连续硬膜外、神经阻滞（臂丛、颈丛等）、局部强化等.
2、“吸氧”：起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
3、“SpO2”：一般每5分钟记录一次，特殊情况下可适当缩短或延长时间间隔，但最长不应超过15分钟。
4、“维持用药”：应写出药物中文名称、使用方式（静脉泵入、吸入等），起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
5、“时间”：每一小格代表5分钟，特殊情况可适当延长或缩短。只需在每大格上填写整点和半点时间（24小时制，如：9：00，9：30）。前一页最后时间即为下一页开始时间。
6、“生命体征”的填写：A、均采用统一的记录符号，一般每5分钟记录一次，可根据实际情况适当缩短或延长记录间隔的时间；每份麻醉记录单必须包括血压、心率、呼吸三项，根据实际情况增加记录项目，如中心静脉压、温度等，前后记录之间不连线。B、“体外转机时间”的描述：位置在血压栏最底一横格，并行循环半格涂黑，完全体外循环全格涂黑。C、“呼吸”的填写：自主呼吸用“AR”代替，机控呼吸用“CR”代替。D、第一次记录为患者入手术室的第一次测得的生命体征，在重要手术麻醉步骤（如全麻诱导、插/拔管、手术开始/结束等）均应增加记录次数。E、前一页的最后一次生命体征即是下一页第一次生命体征记7、“符号”栏的填写：主要有四种符号，“A”表示麻醉相关药物，先后顺序以A1、A2……排列。“F”表示静脉输入液体，先后顺序以F1、F2……排列。“B”表示血液制品，先后顺序以B1、B2……排列。“O”表示麻醉中其它用药，先后顺序以O1、O2……排列。另外还包括手术起止符号、气管插/拔管符号等。各种符号均填写在对应时间的符号栏内，详细内容（包括名称、剂量）应带符号和序号依次横写在附记内（如A1＝安定 5mg  im）        
8、“麻醉用药”为麻醉中所用各类麻醉药物的汇总。
9、“术后诊断、手术名称”应向手术医师询问证实。
10“麻醉医师”姓名的填写顺序为：指导麻醉医师、主麻医师、第一助手、第二助手等。
11、“手术体位”的填写内容包括平卧、左侧卧位、右侧卧位、俯卧位、截石位等。
12、“手术医师”姓名的填写顺序为：主刀医师、第一助手医师、第二助手医师等。
13、“器械护士、巡回护士”应包括第一班和接班护士。
14、“全血、成分输血、胶体液、晶体液、出血量、尿量”应写出总量，若无用“/”代替。
15、翻面的姓名、住院号应与第一页一致，若有续页应标明页码。
16、“ASA分级、神志、发育、营养”的填写方式为：在相应的选项上划“√”。
17、“心脏、肺、腹部、脊柱四肢”的填写方式为：只填写异常体征，若无则填未见明显异常体征。
18、“麻醉及手术史”的填写方式为：应写明麻醉的时间、方式、效果如何等，写明手术的时间、名称等。
19、“全麻、神经阻滞、椎管内麻醉”的填写方式均为在相应的选项上划“√”。填空的项目应填上具体数值/字。其中，“穿刺时体位”包括左侧卧位、右侧卧位、坐位等；“间隙”中，颈椎、胸椎、腰椎、骶椎分别以C、T、L、S代替；“置管方向”的填写内容为向上或向下；“置管长度”应为具体数值；“阻滞范围”应写出上、下限；“效果”的填写内容为满意、欠佳、失败；“硬膜破、否”填写方式为相应选项上划“√”；“穿刺时异感、置管时异感”填写内容为有或无；“放射方向”应填写出具体位置（如大腿外侧等）。
20、“回病房时病情”指病人回病房后所测的生命体征情况。“意识”填写方式为清醒、半清醒、昏迷等；“呼吸、肌力”的填写方式为在相应的选项上划“√” 。
21、“体外循环”中各项内容的填写应与转机组一致。“复跳方式”在相应方式上划“√”。“总入量”为入手术室后所输液体总量；“总出量”为失血量、转前尿量、转后尿量的总和。
22、“处理意见”在相应选项上划“√”。“签字”为主麻医师签写。
23、“麻醉小结”的填写内容应包括以下项目：
（1）病人入室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。
（2）找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别是对操作或成功或失败加以分析总结，以提高和改进。
（3）麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案的改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。
（4）通过麻醉中监测手段了解术中液体的进出量（输血、补液、出血、尿量），麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。
（5）对术出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。
（6）根据麻醉深浅、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观的评价。
（7）出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的反射恢复情况，清醒程度，肌张力的恢复情况及呼吸和循环系统的稳定情况等；椎管内麻醉术终麻醉平面等。
（8）总结本次麻醉中经验教训。最后交待需术后特殊随访或留置硬膜外导管止痛等情况。
24、“术后随访”的填写方式为在相应的选项上划“√”。
25、整体要求字迹工整、清晰，不能涂改；如有涂改，应由主管麻醉医师签名并说明更正。麻醉科的麻醉记录单应保存3年。
26、新修订的河南省医疗机构麻醉记录单为无碳复写纸，规格与《医疗文书规范与管理》住院病历相同。

高大麻

这是浙江麻醉质控中心的麻醉记录单填写标准  

麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。

1、总的要求

(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，
(5)一致：正副页记录必须一致。

2、麻醉前访视

(1)病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。

①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。

(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的实验室检查和特殊功能测定，必要时请有关专科医师会诊，商讨进一步的术前准备措施，按会诊要求作好记录。

(3)术前评价：根据麻醉前有关访视结果包括病史、体检测和实验室资料，全面了解手术病人的全身状态和某些特殊病症；明确全身状态和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些积极处理；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，手术中可能出现的并发症及其防治措施；结合手术类别，对病人接受本次麻醉和手术的耐受力进行综合分析和评价，简明扼要地填写在病情估计栏内。
(4)麻醉前用药：麻醉前为减轻病人精神负担和完善麻醉效果，在麻醉前预先给病人使用某些药物。常用的麻醉前用药有：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。

3、麻醉中管理

(1)一般项目：

①全身情况：根据 ASA分类标准评级和急诊或择期上划“√”
②麻醉用药常要根据体重或体表面积计算。对危急或不能站立的病人，凡无法作体重测量者，简单地做法是询问病人或作大致的估计，填写“约××kg”，当然准确性差些，但也实用。不过对择期及小儿病人必须强调测量并记录。
③体温、血压、脉搏、呼吸：指术前接近手术麻醉时最近的测量值，便于术中对照。体温摄氏度、血压 kPa(或 mmHg)、脉搏呼吸bpm，术中血压脉搏呼吸每3分钟测量一次。
④临床诊断：记录需手术的疾病诊断和其它并存的疾病诊断。
(2)麻醉药：记录麻醉用药(可简单)名称、浓度。而用药时间、每次用量、吸人药浓度时间、静脉用药滴速应填写在记录单上。诱导用药可写在麻醉期用药量栏内。
(3)监测：监测结果数值写在记录单上方所标时间部位下。
(4)术中吸氧及体位改变：记录在记录单上方所标时间部位下。
(5)呼吸机：应用呼吸机必须在记录呼吸处写明潮气量、频率、气道压力等参数。
(6)输血输液：有两格，供两路静脉开放应用。注明输液名称、量、滴速、标明起止时间，↓5％GS500ml--↓。输血要标明成份、血型、数量、起止时间。如 ↓AB型全血400ml(或血浆200ml)——↓。
(7)附记：此栏填写治疗用药和手术关键操作。书写格式为横写。
(8)麻醉剂总量：是指整个麻醉过程的总用药量，按所列剂量 单位表示。
(9)麻醉方法：连硬、侧入(直入)、穿刺间隙(L1～2)、针深cm、置管方向(如↑↓ )。全麻：如清醒鼻腔插管静脉复合加吸入麻醉，快诱导插管静脉复合麻醉，
(10)麻醉效果评价：分级评定。

4、麻醉后医嘱

根据麻醉种类和病情开出麻醉后医嘱，

5、麻醉总结
(1)病人人室后麻醉前生命体征和精神状态。麻醉前用药是否达标，并作出评价。
(2)找出麻醉操作中的优势、缺点和存在的问题，特别对操作 困难获成功或失败加以分析总结，以便提高和改进。
(3)麻醉过程中对手术的意外或特殊要求的配合情况，如手术方案改变或遇到损伤重要器官，对呼吸、循环系统等有直接影响，麻醉是如何配合处理的，效果如何。
(4)通过麻醉中监测手段了解术中液体进出量(输血、补液，出血、尿量)，麻醉深浅的判断，供氧等情况以及术中各种药物施予的处理是否合理，尚有哪些不足之处有待改进，有哪些优点需加以肯定，可作重点分析；应监测的项目是否已实行并记录。
(5)对术中出现的各种并发症或意外的原因、处理和效果，应作深入分析和讨论。
(6)根据麻醉深度、镇痛、肌松、控制内脏牵拉反应、呼吸和循环系统变化，对麻醉效果作出客观评价。
(7)出手术室病人情况按各种麻醉的特点简述之，如全麻病人的反射恢复情况，清醒程度，肌张力的恢复情况及呼吸和循环系统的稳定情况等；椎管内麻醉术终麻醉平面等。
(8)总结本次麻醉中经验教训。最后交待需术后特殊随访或 留置硬膜外导管止痛等情况。

6、术后随访
常规在麻醉后访视3天，写明访视时间，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统进行逐项观察。如果发现并发症应继续随访，记录有关资料，并会同手术医师共同分析病情和共同处理，直至病人痊愈。有严重并发症者应向麻醉科上级医师或科主任汇报，随访时应根据麻醉方法、手术种类及患者手术中情况有重点地进行，并作详细记录，特别耍强调的是对并发症出现时间、持续时间、采取措施与效果等要详细记载。
(1)全身麻醉
①气管插管后并发症，查鼻、齿、口腔 咽喉有否损伤。有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。
②开胸手术可了解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等，胸腔引流情况亦须记录。
(2)椎管内麻醉
①记录麻醉作用消退时间，有无出现感觉异常。如出现触、痛、温度、震动或体位异常时，增强者用“感觉过敏”’、减弱者用“感觉减退”作记录，并记发生时间，持续时间、范围及处理效果。
②了解穿刺点有无红肿、压痛或其它感染征象。
③下肢活动情况及肌力，注意有无出现马尾综合症。
④头痛：记录头痛部位、发作时间、持续时间，体位于与头痛关系，有无并发恶心呕吐，是否颈项强直、头晕、听视觉情况，有无复视。脊麻后如果出现与体位无关的持续性头痛，颈项强直与呕吐，提示有脑膜刺激症，应密切随访。
⑤有无尿滞留。如经导尿，要记录时间与次数，是否需要留置导尿。
(3)颈丛、臂丛阻滞
①记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常。
②呼吸是否正常有无胸闷及持续时间，发育是否正常。
③上臂活动情况。
④在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观察。对于有关情况如低血压、心动过缓；与缩血管药有关的持续性高血压或心动过速均应记录，对麻醉前有血管疾患者更应引起注意。
⑤麻醉医师签名。

我来了

病历要求全国都可统一麻醉有何不可，头太多就不好做了，不知谁的可以为标准

我来了

作为基层人员和医院没有标准的记录，出错误了就找不到问题所在，另外下面的医院没有那么多的现代设备和要检查的数据，大医院的要求就多得多，到他们的记录在我们这种基用时往往有很多空白没有数据填，

yifan.25

。“F”表示静脉输入液体，先后顺序以F1、F2……排列。“B”表示血液制品，先后顺序以B1、B2……排列。“O”表示麻醉中其它用药，先后顺序以O1、O2……排列。
我们这里都是用N表示静脉输入液体

yifan.25

病历要求全国都可统一麻醉有何不可，头太多就不好做了，不知谁的可以为标准
我们这里贵阳医学院和遵义医学院要求的就不一样

dachong

所有的医疗文书都该统一版本。

nwt123

我们这儿也是同意根据陕西省卫生厅的统一标来完成的。