无痛分娩操作常规流程

峰回路转

娩镇痛需兼顾母体和新生儿的安全，良好的分娩镇痛不仅能有效控制分娩疼痛，还应有助于降低母体和围产期婴儿的死亡率及并发症率。为把这一工作由临时性、个别性操作变成持续性、大规模运作。通过加强分娩镇痛管理，提高镇痛质量，减少或避免对产科的副作用及引起并发症。加强管理：
⒈宣传、宣教工作
（1）孕妇学校;（2）产前检查;（3）产前区;（4）产房。
⒉制定严格操作常规及产时镇痛操作常规
一、分娩镇痛的优点
⒈减轻或缓解分娩疼痛，降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。
⒉对运动神经阻滞少，不明显影响产妇自主活动。
⒊消除因分娩疼痛过度通气而导致的体内酸碱紊乱，维持机体内平衡。
⒋可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳或剖宫产手术的麻醉。
⒌为保母婴安全，在整个镇痛过程中均有血压、胎心等监护。
⒍减少因心理因素引起的难产。
二、适应症  
⒈自愿要求无痛分娩的初产妇，足月妊娠，单胎头位，ASAⅠ～Ⅱ级，无妊娠并发症。
⒉无胎儿宫内窘迫。  
⒊产妇无硬膜外麻醉禁忌证（血小板＞70×109/ L，凝血三项正常）。
禁忌症
⒈骨盆狭窄、头盆不称、宫缩异常、双胎、产前出血不宜选用。
⒉对未纠正的低血容量、凝血机制紊乱、背部有感染，颅内占位性病变者禁用。
⒊若产妇过度肥胖及解剖异常不易确定穿刺点标示，肌营养不良者慎用。
⒋妊娠并发症。
⒌前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫、羊水Ⅲ°污染者禁用。
三、操作常规（标准）
⒈宫口开到2cm时即可行硬膜外穿刺分娩镇痛。
⒉穿刺操作一般左侧卧位，L2-3间隙穿刺，向上置管，置管深度一般3-5cm，硬膜外导管
注入1%利多卡因3-5ml
⒊产妇仰卧，排除蛛网膜下腔阻滞征象。接胎心监护，看一下宫缩时候的胎心和宫缩指数。
⒋对宫缩痛行VAS评分，并向患者讲述VAS评分的概念（此步很重要，主要用于比较镇痛 ，                            效果，让患者对镇痛程度有一个概念，因为分娩镇痛的目标并不是完全无痛，而是尽量缓解患者的疼痛，并把疼痛控制在患者可以忍受的范围之类，用VAS来讲，一般3分以下的疼痛是可以忍受的，而7分以上的疼痛是难于耐受的。）
⒌对下肢运动行改良Bromage评分。
四、给药方案
方案一 连续硬膜外镇痛（CIEA）
适应证：宫口开大2 ～3cm（1+cm不能耐受宫缩痛者）
药物配方：Ⅰ 0.1～0.2%罗哌卡因+芬太尼1～2μg/ml（舒芬太尼0.5～1μg/ml）
            Ⅱ 0.133～0.2%罗哌卡因
  首次剂量6-10ml，维持剂量6-14ml/h
优点：
（1）镇痛平面更加恒定;
（2）减少运动阻滞、感染和导管移位引起的高平面阻滞;
（3）母婴耐受良好;
（4）降低了低血压的发生率及局麻药的血药浓度和全身浓度;
缺点
（1）起效时间15～20min左右;
（2）镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量;
（3）导致连续给药镇痛超过其实际需要。
方案二 病人自控硬膜外镇痛（PCEA）
适应证：宫口开大2～3cm（1+cm不能耐受宫缩痛者）。
药物配方：同上。
  首次剂量6-10ml，自控剂量5ml，持续剂量5ml/h
优点:
（1）除了以上优点，减少用药剂量，易调节用药量;
（2）通过采用合理药物配方，全部可达到分娩镇痛;
（3）减少尿潴留又可防止产后背痛等合并症;
（4）减少或避免镇痛后器械助产率增高的缺陷，降低剖宫产率;
（5）提高产妇满意度;
（6）作为产时镇痛首选方法。
方法三 腰麻-硬膜外联合用药（CSA）：可以作为早期镇痛及宫口开大5cm以上，要求产时镇痛的首选。
药物配方：芬太尼10～25μg（舒芬太尼5～10μg ）或+罗哌卡因2～3mg（未定）
优点:
（1）镇痛起效快，用药量少，运动阻滞较轻;
（2）产妇更为满意。
缺点:46%病人轻度皮肤瘙痒。
如无条件限制，产房环境及消毒隔离达标，是具有良好的应用前景。
五、监测
⒈连续监测胎心音、宫缩强度。
⒉参照世界卫生组织疼痛分级标准进行镇痛效果评估及运动神经阻滞评估。
⒊每隔5～15min测一次BP、P、R并记录。

六、注意事项  
⒈签署分娩镇痛知情同意书，向产妇及家属说明硬膜外阻滞有穿刺失败的可能性，属自费项
目。  
⒉教会产妇辨别痛觉与感觉的区别，理想效果是宫缩时无痛感觉，但能感觉宫缩发紧发胀，
评分达3分以下。
⒊制定合理用药浓度及剂量，达到无痛不影响血压和胎儿俯屈及内旋转完成。
⒋密切观察产程、宫缩强度及宫口进展情况，必要时使用催产素。
⒌稀释用液：0.9﹪氯化钠液。

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镇痛需兼顾母体和新生儿的安全，良好的分娩镇痛不仅能有效控制分娩疼痛，还应有助于降低母体和围产期婴儿的死亡率及并发症

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镇痛平面更加恒定;
减少运动阻滞、感染和导管移位引起的高平面阻滞;
母婴耐受良好;
降低了低血压的发生率及局麻药的血药浓度和全身浓度;

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减轻或缓解分娩疼痛，降低机体的应激反应，帮助产妇顺利完成产程。
对运动神经阻滞少，不明显影响产妇自主活动。
消除因分娩疼痛过度通气而导致的体内酸碱紊乱，维持机体内平衡。
可根据分娩进展的需要，灵活提供产钳或剖宫产手术的麻醉。
为保母婴安全，在整个镇痛过程中均有血压、胎心等监护。
减少因心理因素引起的难产。