APSF Newsletter 2013：植入型心脏电子设备的围术期管理

南粤麻医 · 发表于 2014-9-23 21:19:19

本帖最后由南粤麻医于 2014-9-23 21:20 编辑

编者按：

植入型心脏电子设备的围术期管理

张惠第四军医大学口腔医院彭勇刚美国佛罗里达大学医学院

随着植入型心脏电子设备的适应症不断拓宽以及心脏病治疗新技术的日益更新，围术期麻醉医生遇见植入型心脏电子设备的患者逐渐普遍。

这些电子设备分三大类：

1）起搏器（pacemaker) ：因为心动过缓而植入，目前仍是改善窦房结功能障碍造成有症状心动过缓（病窦）或冲动传导障碍（心脏传导阻滞）的唯一有效方法。

2）除颤器 (AICD) ：通过分级治疗中止室性心动过速或纤颤的有效措施。

3）双心室起搏装置（也称心脏再同步设备 biventricular pacing）：通过双心室协同起搏优化和改善射血分数。

我们之所以推荐这篇文章，因为本文的指导意见为麻醉专业人员术前的评估管理此类患者提供了知识框架。通过学习，我们希望麻醉医生及麻醉专业人员能够掌握以下概念，并能认识和熟悉这些设备对围术期管理的影响：

1）区分三大类心脏电子设备及其对围术期的影响；

2）认识磁铁对心脏电子设备的影响和局限性；

3）明确术中电磁效应，尤其电刀对心脏电子设备的影响；

4）建立围术期对装置心脏电子设备患者管理的步骤；

5）学习并掌握围术期调试心脏电子设备的技能。

随着麻醉医生对此技术的不断认识和深入了解，我们应当与外科或操作团队及时讨论确定手术类型、电磁干扰可能对植入型心脏电子设备存在的风险等。医院常规的植入型心脏电子设备调试团队也应加强与手术团队的沟通，同时对于携带植入型心脏电子设备患者围术期管理给予必要的指导。希望通过不断学习与交流，麻醉医生及麻醉学科的相关专业人员能更加完善对此类患者的围术期管理。

南粤麻医 · 发表于 2014-9-23 21:25:49

APSF Newsletter 2013,28(2): 29-35

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南粤麻医 · 发表于 2014-9-23 21:40:54

本帖最后由南粤麻医于 2014-9-23 21:43 编辑

CIEDs患者非紧急手术的围术期管理

非紧急手术的患者需要手术、麻醉及CIED团队的信息沟通流程（见表1）。起搏器每年都需要调节设置一次，因为植入ICDs和CRT设备的患者通常合并更多并发症所以需要每半年评估一次。CIED团队应通过了解手术的类型、患者的体位、可能出现的EMI类型、预期复律方法、术后处置等给予指导意见。麻醉医生应该了解患者佩戴设备的类型（起搏器还是ICD），放置的适应症，超过三个月的电池寿命记录，设置的模式（DDD,DOO），是否为起搏器依赖型，患者基础节律及对磁铁的反应。

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2014-9-23 21:37 上传

认识这些不同有助于麻醉工作人员了解CIED团队关于使用磁铁或者调节设置起搏器所给的指导建议。总的来说，脐部以下的手术不需要CIED调节设置，如果麻醉医生了解磁铁反应可以预防性的应用磁铁（图一）。对于脐部以上的手术，要解除CIED心动过速治疗功能，有起搏器的患者，频率适应性功能应被关闭或解除。对于起搏器依赖型患者做脐部以上手术时，如果患者体位和手术方式允许，应该放置磁铁或由CIEDs团队将起搏器调节设置成非同步模式。对于CRT患者，如为脐上手术应当确保非同步起搏，因为这种双侧心室起搏能够改善心输出量。对于脐以下的手术，CRT不需要重新调节设置。

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表2：24小时技术支持联络方式.jpg (222.08 KB, 下载次数: 48)

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2014-9-23 21:39 上传

在没有专业CIED团队的环境下，心动过缓治疗或心动过快治疗的所有大的厂商都会提供24小时的技术支持电话。时时刻刻（每天24小时，每周7天）都能通过电话获得相应的信息，如设备的类型（心率过缓或过快治疗）、植入的时间、对磁铁的反应、植入的适应症。对于起搏器依赖与否或当前的设置等详细的信息，这个联络方式能够联系当地的设备代表来帮助获得更多的信息。

急诊处理

对于患者需行急诊手术，根据医疗环境也许没有足够的时间让CIED团队给予指导意见。这种情况下，麻醉医务人员应该鉴别设备的种类（起搏器vs ICD vs CRT）。可通过很多方式得到这些信息，如病例记录或者患者的ICED信息卡。如果以上方法行不通，胸透能提供很多信息（见图）。起搏器的电极在胸片可显示质地、厚度特异的影像，并且ICDs在电极远端的头部有除颤线圈，在胸片上显示更亮、更厚。CRT患者有额外的电极，在胸片显示电极进入冠状窦。

脐部以下手术，CIED患者可以直接进行手术，而脐部以上手术，术前可以通过12导连心电图或者节律图确定患者是否被起搏。如果起搏的波形记号出现在大多数心脏跳动之前，则证明该患者是起搏器依赖型。如果没有出现起搏波形记号，可以实施手术，在手术间备用磁铁预防发生不恰当感应。单极电刀应该应用短时间切割模式。

对于ICDs，如果进行脐部以上的手术，应该使用磁铁来解除或关闭心动过速治疗功能，但这不会改变起搏器功能。这种情况下，单极电刀应该应用短时间切割模式来避免起搏器的过度感知而导致起搏器依赖型患者心动过缓。

对于急诊手术，应该立即与CIED团队联系。即使在术前没有足够的时间调节设置电子设备，他们也能够给术中提供指导意见，在术后进行设备调试。所有的麻醉工作人员，在手术区域应该方便获取主要CIED厂家的24小时免费电话号码。（表二）

结论

麻醉医生，作为真正的围术期医生及其它麻醉专业工作者需要积极主动学习管理这些设备。特别是在急诊手术、晚间手术或周末的时候，希望从受过培训的CIEDs专业人员获得会诊服务（心脏科-电生理学专业人员，厂家代表，经过CIED培训的心脏麻醉专业医生）变得越来越困难，所有的麻醉专业工作人员应熟悉掌握围术期CIEDs管理的要点就非常重要。术前了解并掌握CIEDs的基本功能及其围术期管理知识能使麻醉工作人员给患者提供更好的服务，并能与本学院心脏科CIED团队建立良好的合作关系。对于所有的麻醉工作人员，这部分的教育是很必要的，当然也是一种挑战。达到次目标需要通过多方资源如区域性麻醉培训项目、网络教育培训模式、模拟式培训、学院和国家学会组织的CIED培训学习班。以及国家教育计划发展推广的多学科指南培训。

南粤麻医 · 发表于 2014-9-23 21:45:36

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南粤麻医 · 发表于 2014-9-23 21:48:30

临床案例1：

一位56岁男性在发生机动车事故后收治入院。现场进行了插管，因腹腔进气直接送入手术室。急诊胸片显示如下：

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南粤麻医 · 发表于 2014-9-23 21:50:27

临床案例2：

72岁女性因急性腹痛收治入院。外科会诊及影像学检查确诊为小肠穿孔。准备进行急诊手术。在问病史及体格检查中，患者提到在1个月以前放置了起搏器。但是该患者不记得放置的原因。胸片显示如下：

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南粤麻医 · 发表于 2014-9-23 21:53:45

参考文献：

1.       Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18-e209.
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3.       Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005;352:1539-49.
4.       Crossley GH, Poole JE, Rozner MA, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiolo- gists (ASA) Expert Consensus Statement on the periop- erative management of patients with implantable defibrillators, pacemakers and arrhythmia monitors: facilities and patient management. This document was developed as a joint project with the American Society of Anesthesiologists (ASA), and in collaboration with the American Heart Association (AHA), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Heart Rhythm 2011;8:1114-54.
5.       Ho JK, Mahajan A. Cardiac resynchronization therapy for treatment of heart failure. Anesth Analg 2010;111:1353-61.
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附件为APSF Newsletter 2013原文

南粤麻医 · 发表于 2014-9-23 22:04:19

在美国学习期间，也注意到麻醉车旁的磁铁，也遇到过此类患者，如图。

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魏铁钢 · 发表于 2014-9-24 13:31:47

哪里有这个磁铁呢？上哪弄一个呢！

sagittae · 发表于 2014-9-25 19:22:16

想问下临时起搏器和永久的注意要点有什么区别么？

chenlanren · 发表于 2015-12-15 15:14:41

thanks much！

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