一小儿麻醉 求各位前辈讨论

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  患儿  男  11岁 35公斤  在全麻下行内固定取出术。术前常规禁食水，近期无上感史。
入室长托宁0.4毫克，托烷司琼2毫克。
诱导力月西2毫克，芬太尼0.1毫克，丙泊酚70毫克，司可林70毫克，插入6.0气管导管。术中丙泊酚泵注，芬太尼间断静推维持，期间给顺阿3毫克。术程一小时，手术结束后患儿出现不耐管躁动挣扎，立即拔出气管导管后马上出现吸气性呼吸困难三凹征面罩給氧困难。立即给予司可林50毫克丙泊酚50毫克IV面罩給氧通畅血氧上升。自主呼吸恢复后血氧90-95%（吸氧），听诊双肺满布湿罗音。考虑误吸可能。立即给予顺阿3毫克，丙泊酚50毫克，插入6号气管导管。导管内涌出大量粉红色泡沫样液体。双肺生理盐水碳酸氢钠反复灌洗，吸引器吸引。给予甲强龙80毫克，速尿10毫克，约30MIN后患儿开始清醒，吸净气管导管内液体分泌物（大量），待患儿完全清醒后拔出导管，送PACU40分钟后回病房。24小时随访患儿无发热咳嗽。
补充：整个麻醉过程输生理盐水100毫升，尿200毫升（无导尿）
问题：1.粉红色泡沫痰什么原因引起？肺水肿吗？  
        2.患者分泌物如此之多什么原因？
       3.反流误吸的时间是什么时候？（术前插管时口腔分泌物很少）

魏铁钢

1.“吸气性呼吸困难三凹征面罩給氧困难”，此情况多见于上呼吸道梗阻，具体原因待分析，考虑喉痉挛。
2.“听诊双肺满布湿罗音。考虑误吸可能”，此种情况不能首先考虑误吸，先看一下概念,湿啰音是由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。湿啰音是肺部听诊时重要体征之一。明确提示“布满”湿罗音，误吸是否能达到这样的效果是个疑问。短时间内（30~40min）即转归也不太符合满肺误吸表现。另外肺内吸出物也未做PH测定。术后也未见肺内感染等表现。通过以上，根据我的经验排除了误吸。
3.“导管内涌出大量粉红色泡沫样液体”，考虑什么呢？肺水肿？下面看一下关于肺水肿的相关知识点，肺水肿的病因与病理生理：
   主要分为血流动力性肺水肿、通透性肺水肿、淹溺性肺水肿、氧中毒性肺水肿、麻醉药过量性肺水肿、呼吸道梗阻致肺水肿、误吸所致肺水肿、肺过度膨胀致肺水肿，血流动力性肺水肿包括心源性、神经性、复张性、高原性及液体负荷过重等类型（此例显然可排除1234项）；通透性肺水肿包括感染性肺水肿及毒素吸入性肺水肿（这两项可能性都不大）；淹溺性肺水肿（无可能性）；氧中毒性肺水肿（指长时间吸入大于60的氧，可能性也非常小）；麻醉药过量性肺水肿（指的是呼吸中枢极度受抑制、缺氧引起通透性增加及血流重新分布肺血增加诱发的肺水肿，本例可能性也不大）；呼吸道梗阻致肺水肿（吸气时胸腔内负压增加，血管内液体进入间质增加+缺氧和交感兴奋使肺毛细血管通透增加+酸中毒加重肺水肿，有此可能性）；误吸所致肺水肿（酸性物质的化学烧伤+白细胞介导的炎性损伤，此例按病情发展时间不够，转归过程也基本不考虑）；肺过度膨胀致肺水肿（可能为容量增加所致，动物实验已经证实，有待战友补充，此例有此可能）。综上，此例发病可能性缩小为液体负荷过重、呼吸道梗阻及肺过度膨胀所致肺水肿。

hnyl

上呼吸道梗阻引起的负压性肺水肿

gongxh76213

35公斤体重，常规禁食水，术中输液100毫升，考虑累计丢失量及术中生理需要量，输液量不多，应该着重考虑拔管后喉痉挛所致的负压性肺水肿。

神采飞扬1

上呼吸道梗阻引起的负压性肺水肿

巫小漠

这么典型的肺水肿，为什么首先考虑误吸？

巫小漠

不耐管呼吸不好就继续镇静这样拔掉很危险啊

jstzr

喉痉挛为什么要拔管，大忌！
双肺湿啰音与误吸，急性肺水肿有关！
处理苏醒期病人，一定要注意做好充分准备，才能避免并发症！
安全第一！
共勉！

朱晓军

喉痉挛引发负压性肺水肿

谢辉

好病例 学习之中 感谢分享。。。

毛胜良

腰硬联合轻松搞定，全麻真的那么好吗？

魏铁钢

毛胜良 发表于 2014-10-6 17:36
腰硬联合轻松搞定，全麻真的那么好吗？

现在的麻醉有地区差异性，地区内部麻醉方式倾向性也不尽相同！

麻醉无极限

zhichi上呼吸道梗阻引起的负压性肺水肿

专业点暂

魏铁钢 发表于 2014-9-25 23:12
1.“吸气性呼吸困难三凹征面罩給氧困难”，此情况多见于上呼吸道梗阻，具体原因待分析，考虑喉痉挛。
2.“ ...

精彩分析！

魏铁钢

月淡风清 发表于 2014-10-7 10:36
2#精彩分析，学习了。

谢谢，常交流！欢迎来讨论！