待完善！！ 记录一例右半肝切除术麻醉管理

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                     记录一例右半肝切除术麻醉管理

患者是一位外出务工的女性病人，54岁，身高150cm，体重48kg。既往无手术史，自诉无高血压、糖尿病、肝炎疾病病史，无输血史。一般情况好。术前检查??????????（待完善）

确诊为：1.肝炎后肝硬化、门脉高压 2.肝右叶原发性肝癌（巨块型）3.慢性乙型病毒性肝炎 4.左小腿皮肤挫裂伤。拟在经口气管插管静吸复合全麻下，行剖腹探查术、右半肝切除术。

术前一天进行访视，并交代麻醉风险，取得家属签字同意。

术前禁食禁饮，已留置尿管、行右锁骨下深静脉置管。建立一组外周静脉通路。

于术晨8:30进入手术间，带入林格液600ml。安置监护设备，测得 血压150/102mmhg，心率100bpm，呼吸22bpm，spo2 98%，经核对确认无误。建立第二组静脉通路，并输入抗生素。经左侧桡动脉行桡动脉穿刺置管，进行连续动脉测压。

9:00，给予长托宁 1mg iv，准备全麻插管诱导。咪达唑仑 3mg iv、顺阿曲库铵14mg iv、丙泊酚120mg iv、芬太尼0.1mg iv，可视喉镜直视下插入气管导管，听诊双肺，固定，机控呼吸，潮气量400ml。血压132/70mmhg，心率90bpm，呼吸12bpm，spo2 100%。七氟烷1 vol%、瑞芬太尼 4ug/kg.h、丙泊酚 5mg/kg.h，维持。

9:10，予白眉蛇毒血凝酶1ku im，白眉蛇毒血凝酶1ku iv。

9：31，手术开始，予顺阿曲库铵 4mg iv，芬太尼0.1mg iv，七氟烷增加到1.5 vol%，瑞芬太尼 4ug/kg.h、丙泊酚 5mg/kg.h维持，生命体征平稳，血压120-96/60-40mmhg，心率57-64bpm，呼吸12bpm，spo2 100%.

11:54,术中查指尖血糖 4.6mmol/l，体温36.6℃，输入术前备血小板（一个治疗量）（检验科提前解冻，必须尽快使用，被动）。

12:30，手术时间达3小时，输入抗生素。术中出血100ml左右，输入林格液3000ml、羟乙基淀粉800ml、氯化钠液200ml，尿量200ml，予速尿10mg iv。七氟烷1.0vol%，瑞芬太尼 4ug/kg.h、丙泊酚 5mg/kg.h维持，分俩次予芬太尼0.1mg iv，分四次予顺阿曲库铵16mg iv 。血压110-89/70-40mmhg，心率59-64bpm，呼吸12bpm，spo2 100%.

13:00，尿量增加600ml，测中心静脉压为6。

14:20，查血气，结果无异常。失血量达400ml，尿量达1900ml，此时共输入氯化钠200ml、林格液4500ml、羟乙基淀粉700ml。

14:41，失血量达800ml，急查电解质，无异常。血常规 hgb ？？？？？（待完善！） plt 84，血凝 pt-t 15.2s、pt% 58.7%。分三次予顺阿曲库铵8mg，分俩次予芬太尼0.1mg。

15:00，予地塞米松20mg，输入术前备红细胞悬液400ml，血压100-94/70-60mmhg，心率59-70bpm，呼吸12bpm，spo2 100%。泵入多巴胺5ug/kg.min维持。

16:00，手术时间超过6小时，术中再次输入抗生素，失血量达1400ml，尿量达3400ml，共输入氯化钠液400ml、林格液5000ml、羟乙基淀粉1000ml，申请冰冻血浆400ml，红细胞悬液800ml。分俩次予顺阿曲库铵4mg iv，一次予芬太尼0.05mg iv。测中心静脉压为5。

17:00，输入冰冻血浆400ml、红细胞悬液800ml，查电解质cl离子125.4mmol/l，血凝？？失血量达2600ml，尿量达3750ml。共输入氯化钠液1200ml、林格液5500ml、羟乙基淀粉1500ml。停止泵注多巴胺，改用去甲肾上腺素 0.5ug/kg.min泵注维持。血压120-100/70-55mmhg，心率60-65bpm，呼吸12bpm，spo2 100%. 测中心静脉压为7。

18:30，手术时间达9小时，再次输入抗生素。予5%碳酸氢钠液250ml、10%葡萄糖酸钙液10ml、速尿10mg iv，白蛋白30g iv，5%葡萄糖液500ml。失血量达2800ml，尿量达4400ml。共输入氯化钠液1300ml、林格液6000ml、羟乙基淀粉1700ml。分四次予顺阿曲库铵8mg iv、一次予芬太尼0.05mg iv。停止泵注去甲肾上腺素。血压120-90/80-50mmhg，心率60-70bpm，呼吸12bpm，spo2 100%.

19:35，手术结束。手术时间达10小时，术中共输入氯化钠液1300ml、林格液6400ml、羟乙基淀粉2000ml、5%碳酸氢钠液250ml、10%葡萄糖酸钙液10ml、5%葡萄糖液500ml、红细胞悬液1600ml、新鲜冰冻血浆400ml、白蛋白30g 。失血量达2800ml，尿量达5400ml。血压140-100/80-55mmhg，心率65-70bpm，呼吸12bpm，spo2 100%. 测中心静脉压为10。术毕转入ICU进一步支持治疗。

总结：该患者出院已经50多天，目前恢复情况满意。复诊各项检查均正常。

      这是一例耗时较长，术中出血较多的肝叶切除手术。术中必须要注意保护肝脏功能及肾脏功能。又特别是该例病人行右半肝切除，留下的肝叶如果不能代偿的话，对于术后恢复，以及日后生存质量都是一个巨大的考验。所以，术中维持肝脏血液灌注，以及氧量供应就尤其的重要。所以，保持平均动脉压在60mmhg以上，减少术中循环波动及内环境的稳定，是该患者手术成败的关键，也是麻醉管理的重中之重。

      通过这例成功的右半肝切除术麻醉的管理，得到以下几点收获和认识；

       1.术前的访视特别重要，麻醉医生亲自问诊一般情况、既往情况，可以更加直接判断患者的基本状况。对于术前检查，必须要认真阅读，明白手术可能影响的结果，提前判断，果断处理。可以明确交代术前注意事项，明确要求临床科室做哪些术前准备，减少手术室的工作量，合理安排时间。

      2.现代监测手段优势尽显，术中持续动脉压的监测、间断中心静脉压的监测，对于整个麻醉管理起到了，决定性的指导作用。如果不是有创的监测，整个麻醉管理会特别被动，这样的技术手段，变被动为主动，大大方便了我对患者一般情况的预判，提前做出相应处理。

      3.术中对于血管活性药物多巴胺和去甲肾上腺素的提前泵注，在整个麻醉管理中起到了极为重要的作用，保证了大量失血间期的绝对平稳，维持了肝脏、肾脏、全身主要器官的血液灌注。也为手术医生抢到了足够的操作时间，这是手术成功的关键一环。另外，速尿的半量分段使用，在维持液体平衡，保护肾脏方面也发挥了应有的作用。

      4.液体补给，是这类手术管理的关键。也是麻醉医生特别棘手的部分。在整个麻醉管理中，始终保持液体负平衡1500ml左右，能够给手术医生提供一个理想的术野，并且能够保留患者心血管系统的活跃性，在遇到无法料及的意外情况时，还能快速补液，迅速纠正血容量，激动整个心血管系统，快速反应，争取到一线生机。

      5.良好的协作、沟通可以使工作，事半功倍！术前、术中、术后，同主刀医生沟通，听取其对麻醉的一些要求，也让其知道麻醉的难点和关键，互相协作、提醒，能够在关键点上达成一致。也是手术能够成功的保障。

hyy003

手术历时4个小时就已经输了4000ml液体，还输了个血小板，这还液体负平衡？这种肝叶切除术的麻醉中最重要的是运用控制性低中心技术可以明显减少术中出血，一台做的好的肝叶切除术基本出血是没有多少的。没有掌握做这种手术的精髓。才会令出血达到了2800ml.这显然算是一台失败的肝叶切除术。出血量这么大，一部分的原因是麻醉医生没有掌握控制性低中心技术。

Donna

液体维持是负平衡1500吗？

momokokonana

学习了，这种手术麻醉做得比较少