硬膜外置管

魏铁钢 · 发表于 2014-10-17 16:56:08

shijuezhen 发表于 2014-10-16 21:27
你是实习生吗？没见过你这样用药的，留管前，就给了两次药，还先是一长效的，后又给一短小的，后25分钟有给 ...

问题尖锐，但直指问题所在，椎管内各具地方特色。

XIONGZHI · 发表于 2014-10-17 20:56:44

建议楼主操作时按照操作流程来，不能将少数老师的不好做法用于自己身上，不然会出差错的。

jyjy529 · 发表于 2014-10-17 21:40:10

置管太多了，一般不超过四公分，多了容易偏一侧。你试验量给了之后感觉平面偏一侧就该退管一公分左右看看了。还有你躺平前给的剂量也太大了吧，哪是试验剂量啊

假装碎觉 · 发表于 2014-10-17 23:24:25

对于以上病历提出几点我个人的观点：
1.在没有试用剂量的情况下就直接推注中长效局麻药。
2.不清楚你穿刺是直入还是侧入法，以及穿刺时针头的朝向，但是你推药时从尾侧旋转至头侧，这样明显增加韧带损伤。（我曾经看到一篇文章建议：平行脊柱穿刺，然后旋转90度至头侧或尾侧）3.置管5cm 有点偏深，容易管尖打转弯曲或置入单侧椎间孔，容易产生偏侧现象，当时可考虑退管至留管3-4cm（建议好好参照当地省份麻醉质控办提供的麻醉操作规范），如果是单侧效果差一点，考虑可以给予一定剂量的氯.胺.酮，待胎儿娩出后再根据具体情况给予相关用药。

魏铁钢 · 发表于 2014-10-18 08:35:11

假装碎觉发表于 2014-10-17 23:24
对于以上病历提出几点我个人的观点：
1.在没有试用剂量的情况下就直接推注中长效局麻药。
2.不清楚你穿刺 ...

精彩分析！赞一个！

二月亭子 · 发表于 2014-10-18 22:25:49

楼主提出了许多问题，其实，楼主无非是想把硬膜外麻醉做得更好，但是除了个人技术原因外，还有硬膜外腔的解剖结构、其中的填充物、个体差异等等因素是造成硬膜外麻醉效果不理想的原因。我个人比较提倡剖宫产术做腰麻，原因有几点：1.肌松效果好。2.镇痛效果好，如果小孩出来后加用杜氟或者氟芬合剂，产妇是比较舒适的。3.如能掌握好最低有效安全剂量，腰麻下行剖宫产术是比较安全的麻醉方式。4.硬膜外麻醉最大的缺点就是肌松和镇痛效果不如腰麻，局麻药用量大，有局麻药中毒的危险，导管有误入血管或者蛛网膜下腔的危险。5.两种麻醉方式相比，神经损伤几率是腰麻比硬膜外麻醉大，但除此之外，腰麻的安全性较硬膜外麻醉高。

魏铁钢 · 发表于 2014-10-18 22:57:32

二月亭子发表于 2014-10-18 22:25
楼主提出了许多问题，其实，楼主无非是想把硬膜外麻醉做得更好，但是除了个人技术原因外，还有硬膜外腔的解 ...

现在主要是用硬膜外做术后镇痛。

二月亭子 · 发表于 2014-10-19 06:46:53

魏铁钢发表于 2014-10-18 22:57
现在主要是用硬膜外做术后镇痛。

嗯，确实硬膜外镇痛有许多优点。现在做腰麻一般都是腰硬联合麻，要做术后镇痛的话是可以，不过我认为硬膜外镇痛很麻烦，病人术后下肢麻木无力、痒、恶心等的问题较多，回头给手术医生解释，还得给病人严格的查体评估解释……唉，累啊。不知您在硬膜外镇痛方面有没有什么心得体会，很想听听您的意见。

魏铁钢 · 发表于 2014-10-19 07:45:35

本帖最后由魏铁钢于 2014-10-19 07:47 编辑

二月亭子发表于 2014-10-19 06:46
嗯，确实硬膜外镇痛有许多优点。现在做腰麻一般都是腰硬联合麻，要做术后镇痛的话是可以，不过我认为硬膜 ...

体会是一样的，毕竟个体差异大是主要原因，难以保证所有的效果，管理方面耗费大量精力。

现在这社会就这样，术前对你千恩万谢，术后不容有任何差错，难点也在这里。

xjp96 · 发表于 2014-10-19 10:40:25

   1、本例中硬膜外管置偏的可能性更大还是既往椎管内穿刺造成局部粘连影响药物扩散的可能性更大？
   解剖上硬膜外腔有前、后、侧4个腔隙。但是，大多数情况下很难实现4个腔隙的独立麻醉，不是不可能。这个病人可能腔隙界限明显而出现单侧麻醉的效果。局部粘连影响药物扩散多为其他原因。

   2、罗哌卡因的弥散效果如何？（在单侧置管的情况下能否扩散到对侧，能扩散的话需要多大剂量？）
   罗哌卡因的弥散效果药理上讲的很清楚。单侧置管与个体差异有关。

   3、有没有什么办法补救？
   可以将导管拔出1~2cm，或许可以改善。

   4、单侧阻滞的话平面会不会上至很高威胁生命安全？
   药量大，扩散面积广，危险一定高。一般硬膜外试验剂量5ml，用药是2%利多卡因。

   5、本例中在硬膜外旋转针体的操作是否符合规范要求？旋转前需要放入针芯吗？
   硬膜外旋转针体的操作不是绝对禁忌，个人认为，没有必要。硬膜外针粗，注射速度慢，药液不会向斜面方向多扩散。硬膜外穿刺时，针斜面与韧带纤维平行，进入硬膜外腔后旋转针体使针斜面朝向置管方向，此时不需要放入针芯。
   6、硬膜外麻醉是常用的麻醉方法，会遇到很多的问题。纠纷、差错发生率高，一定要仔细。

左布 · 发表于 2014-10-19 12:20:35

我老师都是用碳利。

二月亭子 · 发表于 2014-10-19 13:06:17

魏铁钢发表于 2014-10-19 07:45
体会是一样的，毕竟个体差异大是主要原因，难以保证所有的效果，管理方面耗费大量精力。

现在这社会 ...

嗯，同感.

zhuhengheng2003 · 发表于 2014-10-20 08:55:40

假装碎觉发表于 2014-10-17 23:24
对于以上病历提出几点我个人的观点：
1.在没有试用剂量的情况下就直接推注中长效局麻药。
2.不清楚你穿刺 ...

严重同意学习到了前辈的经验

huangweixqnmzlt · 发表于 2014-10-20 19:38:11

希望得到老一辈麻醉医生的指导

奔跑小子 · 发表于 2014-10-21 07:35:25

要旋转针体有待商榷

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