一例疑似气胸的臂丛阻滞

小麻哥

今天做了一例右手伸肌肌腱重建的手术，患者男，40岁，体重75公斤，身高175左右，一般状态好，术前检查无特殊，有小儿麻痹史，下肢活动有活动障碍。我打的右侧肌沟，找到异感后注入0.5％罗哌卡因30ml,五分钟后患者诉右手麻木，接着诉剑突下偏左有压迫感，呼吸不畅，我怀疑气胸，听诊，右肺有呼吸音但较左侧弱。叫来上级医师，意见也不统一，有的说像气胸，有的说不像，嘱我观察。我发现患者右侧瞳孔较左侧小，随堵患者左侧鼻孔，再堵右侧，比较后判断出现霍纳征。手术开始前，测前臂尺桡侧均无痛感。麻醉十五分钟后手术开始切皮诉疼痛，松节肌腱也诉疼痛，给予芬太尼0.1毫克，静安60毫克后入睡，生命体征无明显变化。1.5小时后手术结束，询问患者，诉呼吸通畅，腹部压迫感消失，听诊右侧有呼吸音，仍然较昨侧弱。回病房两小时后随访，诉有强烈饥饿感（患者手术当天0点禁食，10点进手术室，手术结束时大约13点），无呼吸困难等不适。计划明天中午再随访一次。
患者是否气胸？如果不是，腹部的压迫感是怎么回事？会不会和星状神经节阻滞有关？

denbueno

楼主你好，右侧的肌沟阻滞后在剑突下偏左出现压迫感应该不是气胸，要确诊气胸，做个胸部DR就知道了。据我见过的几例气胸，都出现较明显的呼吸费力，胸痛，这些症状不会在1.5个小时后消失，反而是加重了。我想如果是并存了膈神经阻滞，一侧呼吸动度是会减弱，所以呼吸音会减弱。不知道该病人是否存在消化道的问题，有无心率增快血压升高等迷走抑制后的表现，据病人年龄体重而言，肥胖的人主要是胸式呼吸，此时一侧膈神经如果阻滞了，腹膈运动减弱而要加强腹式呼吸会不会让病人感觉到压迫感。
期待老师们的答复。

remifen

2楼兄弟分析的有道理，有一次同时来3个手术，我管较为危重的病人，让学生到隔壁做臂丛麻醉，但发生气胸，操作过程和表现如下：
1、反复穿刺5、6次，未成功，后1次成功，麻醉效果佳
2、术中患者逐渐出现呼吸困难，并稍烦躁，听诊麻醉侧呼吸音稍弱，给予咪唑安定镇静并头高足低位、面罩吸氧，有所缓解
3、手术历时1小时多，术毕呼吸音同术中，仍表现呼吸困难，留院观察
4、次日9时，表现加重，胸片示气胸，气胸侧液中线穿刺抽气，未下闭式引流，并好转出院。
关键点：1、技术不熟练，2、反复穿刺

小麻哥

二楼分析的有道理，术中却有心率增快，血压升高，只是不很明显，由于开皮时诉疼痛，考虑可能是阻滞不全或精神紧张所致，后出现霍纳征我才考虑可能是阻滞了形状神经节引起，没考虑到是阻滞了迷走神经，现在你的分析使我茅塞顿开，谢谢了！今天我随访了，患者一切正常。

8856906

以楼主兄弟使用的药量来看，肌间沟臂丛阻滞不应该会出现阻滞不全的，可能楼主在注药的时候有部分药注在了皮下而不在肌间沟，应该注意在臂丛阻滞的时候固定好针头。药物被注在皮下很容易引起星状神经、膈神经、迷走神经的阻滞，膈神经被阻滞后病人的主观感受就是呼吸困难、心慌，给点镇静药，吸点氧，病人不紧张，很快习惯了就行了。

寒号鸟

我们科室碰到过一例臂丛，用了就说不上话，其它的都可以，而且这人以前也有臂从麻醉史，也是这样子的。
我到现在也没明白其原理。

dufu

6# 寒号鸟
这是一例明显的膈神经阻滞。气胸一般有两种情况：一种是即刻出现的；另一种是缓慢出现，可以在术后几小时。膈神经阻滞一般发生在麻醉药品起效时，时间与麻醉药的量与浓度、种类有关。