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该患者不建议行急诊手术，建议择期行全面检查后进行手术。 房颤患者的麻醉管理： 房颤的麻醉处理：按心功能不全和快速心律失常处理。 1、麻醉前常规访视 （1）重点了解房颤发作的规律和症状； （2）治疗史和心衰史； （3）了解体力活动和耐力情况； （4）进行心功能评级，确定有无心衰； （5）询问是否服用抗凝药，如果服用抗凝药注意停药： 阿司匹林术前要停药7天，虽然术前不停药很少引起硬膜外血肿，但是硬膜外操作仍需慎重！波立维需术前停用7天。阿昔单抗需术前48小时停用。依替巴肽和替洛非班需术前8小时停用新的血小板拮抗剂如依替巴肽和替洛非班选择性更强，临床防治心脑血管疾病的效果与阿司匹林相当；几乎不影响出血时间，术前使用不增加硬膜外出血发生率。 肝素术晨停药（麻醉前4h）全麻或椎管内麻醉安全，注射2h内不宜椎管内穿刺，至少4h后可以椎管内穿刺，置管后1h内不静脉给肝素； 拔管：停药4-6h后，ACT+APTT正常范围后进行；拔管后：〉1h,可以再次应用肝素。 低分子肝素（LMWH）：由于患者术前接受LMWH治疗，可改变患者的凝血功能，考虑到LMWH半衰期2~6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50%，因此椎管内穿刺应在上次应用LMWH后10~12h，术中LMWH的应用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2h，穿刺过程发现硬膜外穿刺针有血染，手术后LMWH应推迟应用。 拔除硬膜外腔导管应推迟到术后的第二天，术后应至少在拔管后2h 才恢复LMWH的应用。术后硬膜外腔镇痛一般不影响LMWH的应用，但拔除硬膜外管至少在应用LMWH前10~12h，同样拔管后至少2h才能恢复LMWH的应用。 正在接受华法令的患者，行择期手术时，需术前4~5d停用，改为肝素或LMWH，再按照肝素和LMWH术前停药的方法进行，同时监测INR和APTT，使INR控制在1.6内。 2、麻醉前评估 根据麻醉前的各种检查，包括物理性检查、心电图检查和特殊性检查，并结合原发疾病的特点，进行全面的分析和评估。如风湿性心瓣膜病的病人主要病理表现为二尖瓣狭窄，其麻醉危险性评估应以瓣口面积为评定指标，分级如下： Ⅰ级：4～6cm2 Ⅱ级：2.6～4 cm2 Ⅲ级：1.5～2.5 cm2 Ⅳ级：1.1～1.5 cm2 Ⅴ级：＜1.0 cm2 其中Ⅰ级能正常耐受麻醉，Ⅱ级、Ⅲ级尚能耐受麻醉，Ⅳ级麻醉危险性较大，Ⅴ级麻醉危险性极大。 二尖瓣狭窄与房颤的关系： 狭窄→左房压↑左房肥大→房颤 二尖瓣狭窄的病理过程： 狭窄→左房压↑→左房肥大、肥厚→肺血管阻力↑→PAP↑→右心肥厚、右心衰 另外，风湿性心瓣膜病的病人对液体负荷较为敏感，易于发生肺水肿，麻醉中应采取措施降低后负荷。 3、麻醉中处理：重点为控制心室率和预防栓塞 （1）控制心室率 根据病人具体情况，一般心室率＞100/min可以处理，心室率＞120/min必须处理。若为术前存在房颤伴心室率快，一般首选洋地黄类药物，也可使用钙通道阻断剂或β-受体阻断剂。若为术中突然发生房颤伴心室率快，一般首选β-受体阻断剂。若药物治疗效果不佳，应果断使用直流电复律。 （2）预防栓塞 栓塞是房颤病人最为严重的并发症，麻醉中发生可出现苏醒延迟，甚至猝死，应引起麻醉师的高度重视。首先应了解术前超声心动图检查情况，除了评价心脏结构外，还要注意左心耳是否有血栓形成，必要时行食道超声检查。其次搬动病人和变动体位应轻柔缓慢，并且术中严密观察病人的各项生理指标。 （3）椎管内麻醉术中要面罩吸氧，有利于增加心肌供氧；从硬膜外少量吸收入血的利多卡因增加心肌细胞膜的稳定性。 （4）其他要点 避免麻醉和手术操作的强烈刺激，维护循环稳定，纠正离子紊乱，避免缺氧和二氧化碳蓄积 | 
楼主: 麻醉大侠
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发表于 2014-11-11 21:58:56
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