足月妊娠合并上呼吸道感染剖腹产术后心衰一例

迩迩

  基本信息：郭xx,女，25岁，宫内孕40W，G1P0，因羊水过少急诊行剖宫产术；
术前访视：患者153cm,81kg；禁食13H；BP 110/70,HR 110次/分；精神状态欠佳；
                    上呼吸道感染一周，严重鼻炎，剧咳，抗生素治疗三日无效，因鼻塞自觉憋闷不能平躺，于坐位行鼻导管吸氧；
                    血常规、凝血无异常；尿蛋白++；
                    ECG:Ⅱ、T5、T6、三导联T波低平（问诊：患者孕前孕期无心慌气短史，无心脏不适症状，心功能评价Ⅱ级）；
术中情况：患者于19:45入室，静脉置管补液，常规监测；BP 112/63；HP115次/分；SPO2 98%；静注地米10mg；
                       于19:55在L3~4间行腰麻；翻身后给予麻黄碱10mg静注；常规吸氧；（患者自述憋气不能平卧，嘱深呼吸）
                       于20:05行剖宫产；
                       于20；10剖出一活女婴；静注4mg力月西嘱患者休息，憋气缓解，SPO298%；
                       于20:15观察出血量少，宫缩好，尿袋约无尿，此时BP92/48，HR120次/分；
                                  此时已补液（胶体500ml+晶体100ml）加快输液速度；
                       于20:30患者清醒再次，自述憋闷，排除羊水栓塞、麻醉平面过高；
                                  未吸氧时，SPO2 91%；听诊呼吸音粗，无干湿罗音；使患者头高脚低，嘱口深呼吸；
                       于20:40手术结束，此时BP 100/50、HR115次/分、 SPO2 96%；
                                  输液1500ml(晶500胶体1000)；失血量200ml；尿量30ml;
回病房后：患者于20:50送返病房，BP90/50、 HR112次/分、SPO2 96%；
                       仍不能平卧，嘱头高脚低，吸氧，继续补液观察尿量；
                于 22:00再次访视病人，BP106/70、HR110次/分、SPO2 98%；补液350ml；
                                                  此时患者自述鼻塞缓解，可用鼻呼吸，精神尚可；尿量无增加；
                                                  与产科医师沟通继续补液，适时测肾功，利尿治疗；
次日7点30分闻及患者转院。
               （了解病史如下：患者5点左右再次憋闷，咳粉色泡沫痰，听诊双肺底闻及湿罗音；
                                        自22点至5点患者尿量恢复正常，具体不详；补液3500ml；
                                        此时诊断为术后心衰，行利尿扩血管抗心衰治疗，因本单位为专科医院故7点转上级医院继续治疗。）
很是费解患者心衰的发展过程！！！欢迎高人指点！！！
                                             

wgc3702

够专的，但这么严重的合并症产科为何要收治呢？我认为，心肌炎的可能大些，可惜没有心肌酶

迩迩

wgc3702 发表于 2015-1-15 07:05

                               
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够专的，但这么严重的合并症产科为何要收治呢？我认为，心肌炎的可能大些，可惜没有心肌酶

恩，当时没意识到问题的严重性，认为是单纯的上感。事后请教我们主任，他也怀疑心肌炎。

fuxiaolin520214

其实就是病房液体相对补多了，19:45到第二天5:00补了约5000液体（不知道算对没，至少也有3500吧），但是尿量没说多少，估计也就 500左右。这个量的液体可能对正常人来说没事，但对这种术前就可能有心肌炎的病人来说就是大问题。麻醉手术时椎管内麻醉，导致交感神经阻滞，血管扩张，术后麻醉阻滞作用消退，血管收缩回原状，术后病房又进了那么多液体，输进去的液体就相对多了，而导致出入量失衡。这也是为什么很多心脏病人术中很少发生心衰，而多发生在术后48h内。

五号地铁站

求教各位老师这样的情况能不能考虑就是一个单纯的急性肺损伤?

麻醉春哥

不知术前请内科会过诊没有？孕妇心率快，剧咳，鼻塞，憋闷，心电图丅波低平，精神状态差，应考虑心脏方面的问题，至少应请内科会诊，完善相关检查！

fuxiaolin520214

都这么明显的急性左心衰-肺水肿了，还考虑急性肺损伤？

xjtcemlyp

心肌炎的可能大些、手术前应该查心肌酶、请内科会诊，

lanlanli311

输液多了！
肺炎闷气患者，输液不能太多，特别是短时间内的胶体。

五号地铁站

fuxiaolin520214 发表于 2015-1-16 20:28
都这么明显的急性左心衰-肺水肿了，还考虑急性肺损伤？

老师我是这样考虑的您看对不对：患者有上呼吸道感染病史，有可能已患有感染性心内膜炎，然后手术创伤加补液量过多最后出现湿啰音粉沫痰 ，这些都很明确的指向心衰加肺水肿。这些都没问题的。但是我在想虽然妊娠加感染加重心肺压力但是这么年轻心肺应该承受的来{个人的小意愿吧}另外呼吸道的感染导致肺毛细血管通透性的增加然后术中血压的变化导致肺毛细血管楔压增高造成一个假象的湿肺然后这样也可以造成湿啰音和粉沫痰的。这是我认为造成现有情况的最主要原因是急性肺损伤。如果查一下心脏超声和纳尿肽应该就一目了然了

huangweixqnmzlt

心肌炎并发心衰—肺水肿

xidongfeng

不能排除心肌炎。但产妇本身是高动力循环，容量符合高，胎儿娩出后子宫收缩，自体输血，产后24小时回心血量增加最明显，容易发生心衰。单纯为了腰麻后血管扩张补充容量不易多，用血管收缩药，适当补液即可。这个病人术前有呼吸道感染，肺水肿的风险就更高，胶体液比例也大点吧。

fengqianjia

上感并发病毒性心肌炎？心肺功能差一点的，还是用硬膜外麻醉，这样血流动力影响小。

zhangxiaomei012

谢谢分享学习了，产科手术也会经常遇到心脏不好的，术中一般是减少输液量，孩子娩出后腹部加压，头高脚低，不过这里病人是以“上感”为主要症状，自己以后也要小心了，心肌酶的测定

wzs123

不明白为什么补这么多液体？