一例肥厚性梗阻性心肌病人的麻醉

liumingming

明天有一例麻醉，女性，78岁，既往高血压病史20年，长期服用硝苯地平，血压控制不算理想，最高200多，拟行右侧股骨颈闭合复位内固定术。访视病人，意识模糊，答非所问，80kg，平时可下地活动， 心电图左室高电压，ST-T改变， 生化、常规、凝血大致正常，心脏超声有图片。像这类病人选择哪种麻醉方案最佳?对于严重梗阻性心肌病人术中出现低血压应如处理？

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mz10270716

术前沟通要到位！
维持正常窦性心律，维持有效血容量；
正性肌力药加重流出道梗阻，使用时要小心；
亚硝酸类和血管扩张药使血压下降，梗阻加重；
椎管内麻醉因其扩张外周血管，降低前后负荷，要小心；

fuxiaolin520214

看起来心功能还可以，楼上已经讲了，关键是预防。维持适当的前后负荷和窦性心律，避免低血容量、心动过速，外周血管快速扩张和使用增强心肌收缩性的药物。麻醉前适当扩容，术前药就不要使用阿托品了。麻醉以选择全麻为好，尽量使用对循环影响轻微的药物。椎管内麻醉因为会导致外周血管扩张，所以采用要小心，可以麻醉前适当扩容，采用起效慢的硬膜外麻醉或者小剂量轻比重的腰麻，准备好缩血管药物去氧肾上腺素。监测有创动静脉

liumingming

手术顺利做完，跟大家分享下过程吧。患者76岁，女性，体重80kg，意识模糊，考虑患者存在流出道狭窄，术前进行液体扩容，尽量避免血压下降。入室后行桡动脉穿刺测压，血压190/100mmHg左右，氧和95%，心率70-80bpm，前路腰丛穿刺置管，给0.5%左布比卡因和2%利多卡因20ml，分次给舒芬太尼15ug，右美托咪定40mg入小壶静滴，顺阿曲库铵15mg，丙泊酚靶控到1ug/ml  患者安静入睡，血压此时130-140/70-80mmHg，心率60bpm左右，SPO2100%，给氧去氮3min后喉罩通气良好。因需要手术牵引床，搬床前给药舒芬太尼5ug，消毒时血压曾降至105/65mmHg，给快速补液2mg多巴胺后血压升至140/80mmHg左右。术中血压一直保持在135-155/70-90mmHg左右。术毕自主呼吸恢复，送PACU，意识一直恢复不满意，观察4h才转回病房。大家点评下，有什么需要改进的。

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fuxiaolin520214

很高大上啊！不知道只采用坐骨神经+三合一神经阻滞能不能做下来

liumingming

fuxiaolin520214 发表于 2015-1-19 19:59
很高大上啊！不知道只采用坐骨神经+三合一神经阻滞能不能做下来

因为是骨折，侧身打坐骨有些困难，老人神智不是太清，坐骨神经阻滞怕不能配合就放弃了，如果打的好的话应该可以做下来

ouchang8

肥厚梗阻心脏病患者正性肌力药物是不可以使用的，所以多巴胺有点不恰当，可以用去氧肾上腺素收缩外周血管，提高外周阻力，减少流出道压差，减轻梗阻

liumingming

嗯 当时也注意到不能用正性肌力药物  因为患者心功能还可以，试探性用了一点，效果还可以  以后再遇到此类病人还是小心为好

leescyb

右美托咪定40mg入小壶静滴?

xiaoqi197112

leescyb 发表于 2015-1-21 08:31
右美托咪定40mg入小壶静滴?

也在想这样用？新用法？呵呵。

leescyb

xiaoqi197112 发表于 2015-1-21 19:16
也在想这样用？新用法？呵呵。

我认为应该40ug,右美用法静脉缓注是1ug/kg

liumingming

leescyb 发表于 2015-1-22 09:04
我认为应该40ug,右美用法静脉缓注是1ug/kg

确实是40ug