椎管内麻醉后患者寒颤的机制和处理方法？

高大麻

椎管内麻醉后患者寒颤的机制和处理方法是什么？是一个很老的话题，论坛里也已经多次讨论，其中有很多网友也做了精彩的解答。但在新青年麻醉公开课中仍然有不少的患者提出这个问题。为了方便大家学习，现将此问题的精彩回答收集如下：

一休哥:

产科中出现寒战不外乎以下几点：
1、输液反应
2、椎管内麻醉后血管扩张造成散热面积增加
3、室温过低、消毒液温度过低增加散热
4、输入液体及大量冲洗腹腔液体温度过低，带走大量热量
5、娩出胎儿及羊水带走大量热量
6、产妇过分紧张，上肢及头部会出现不由自主的“痉挛”样抽动类似于寒战，但主观上无不适感
7、其他未知的原因，比如产妇因娩出女婴心理负担大造成全身抖动，特别是多胎女婴。我遇见不少，其表现类似于寒战反应
   综上所述，除了输液反应外需要特殊处理，其他不外乎是一个产热和散热供需平衡的问题。如：增加手术室室温、减少散热面积，应用保温毯，辐射加温，增加输入液体及腹腔冲洗液的温度等等。对于心因性的问题，可给予心理疏导，必要时可以给予镇静剂辅助治疗。

cqxdeer88 :

椎管内麻醉寒颤的原因：
①麻醉后椎管内交感神经被阻滞，阻滞区血管扩张，体表散热增加，身体的热量从身体核心向外周重新分布，体温降低至中枢调定点之下，导致非运动阻滞区肌肉颤抖以增加产热。
②手术暴露区域过广，或者大量低温液体冲洗腹腔及手术区，如泌尿科的经皮肾钬激光碎石。
③术中静脉输入大量低温液体。
④环境温度过低，手术室空调很重要。
⑤ 热源反应 输液或输血导致的热源反应。
⑥药物因素：常见利多卡因等给药后病人发抖，可能与其起效迅速有关。
高大麻 :
寒颤：是麻醉后的病人出现不随意的肌肉收缩，一般先表现为外周血管收缩和中心体温的下降。
常见的原因
1、外界温度过低。
2、病人精神心理因素，对麻醉手术的焦虑和恐惧。
3、术前用药，术前使用抗胆碱药物可减少寒颤的出现。
4、麻醉及手术因素。挥发性麻醉药的病人寒颤高。自主呼吸的病人寒颤发生率大于IPPV的病人。
寒颤的预防及处理
1、保暖
2、药物治疗：
杜冷丁30-50mg，
曲马多50-100mg，
佳苏伦1.5mg/kg，
可乐定75-150ug。。。
楼主用曲马多100mg后患者寒颤反应并没有消失而5mg地左辛患者寒颤立即终止。相当于吃了5个馒头没饱然后吃了一个包子饱了。然后说多吃了5个馒头，早知道只吃一个包子得了。
个人经验，寒颤反应以杜冷丁30-100mg IV 疗效最佳。
危害：首先可能影响手术操作；其次，寒颤时机体氧耗量急剧增加，儿茶酚胺类物质分泌增多，心率增快，血压升高，心排血量增加，对于一些有心血管疾患的病人很不利。对剖宫产病人，则可能引起胎儿窘迫。
预防和处理：
1 术前访视 了解病人的情况及心理状态，给予必要的解释，包括硬膜外麻醉的可靠性、方式等，恐惧感。
2 调整手术间温度湿度，术中注意保暖！最易做到，也最易忽视。
3 必要时 输入预热液体 术中所输入的液体及冲洗腹腔所使用的液体应提前预热，以免不必要的热交换所引起的体热散失。术中所输库血也要进行适当预热。
4 及时处理输血或输液反应 。
5 吸氧 寒战能使血糖升高，心率、心律也出现相应变化，耗氧量增加，如果氧供不足，就很容易出现低氧血症。术中可持续面罩给氧，减少并发症。
6 药物处理：①最为有效的是曲马多，基本都有效：用量1mg/kg,静推。机制：曲马多具有在脊髓节段抑制五羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）重摄 取的功能。实验证实，5-HT和NE均对体温的调节发挥作用，中缝核和蓝斑下属痛觉的 下行通路，而它们的NE和5-HT作为神经递质有抑制寒战的作用。②度冷丁：与兴奋μ和κ吗啡受体有关。③度冷丁和氟哌利多合剂，或氟哌利多。④力月西、安定类。⑤丙泊酚等。原则：首先处理寒颤原因！而后必要时用药，计量合适，维持气道通畅。
希望能够给你帮助！谢谢！

mia:
术中寒颤需要处理，具体解释如下：
寒战，通过骨骼肌快速节律性收缩而产热，是机体对低体温的代偿反应。体温低于下丘脑温度，即可能诱发寒战，藉以保持体温平衡。麻醉后寒战，先表现为外周血管收缩和中心体温下降，即所谓“特发性全麻后寒战”、“硫喷妥钠样强直”。
一、 麻醉后寒战的发生率及危害性
  发生率通常在5%～65%.
  寒战的危害性：
1）机体代谢率显著升高，机体耗氧量增加，氧耗为通常的2～5倍，同时二氧化碳和乳酸生成增多，机体通过加强呼吸和心脏作功取得代偿，心肺负荷因此增加，对危重病人可导致心肺功能衰竭。
2）动态心电图证实，体温低于35℃的病人，心肌缺血的比例明显高于体温正常的病人。
3）低温下寒战，血小板功能可遭损害，凝血级联反应抑制，失血量显著增加，输血量增多。
二、 麻醉后寒战发生的机制
1）麻醉后寒战的发生机制尚未完全清楚。Sessler研究，人体热量的分布可被划分为“中央室”和“外周室”。中央室血流丰富，其温度称“核心体温”，保持稳定在一个很窄的范围。外周室温度受外界温度的影响较大，外周室的各个部分之间也存在较大的温度差异。中央室和外周室之间的热量处于动态变化之中。正常情况下，寒冷时外周血管收缩，中央室和外周室之间的热量对流域少，从而减少体内热量散失，以保持中央室温度的稳定。在麻醉状态下，由于交感神经功能阻滞，外周血管对寒冷刺激的收缩反应减弱。这样，体热由中央室快速向外周室传导（热量再分布），中心温度迅速下降，从而刺激机体温度感受器而引起寒战反应。核心温度在麻诱导后第一小时内下降达0.8±0.3℃；体热的重新分布占89%。在随后的3h内，体温继续下降约0.4±0.3℃，其中体热的再分布占62%。可见，麻醉过程中，体热的再分布是造成寒战的重要因素。如果在麻醉中降低体热的再分布，寒战发生就会减少。Rosenberg等认为，麻醉后寒战是与麻醉后各级神经中枢恢复觉醒的速度，及先后顺序不同有关，脊髓反应中枢比大脑反应中枢觉醒早，从而导致自发性肌肉颤抖，是不自主神经反射的结果。另有人认为，寒战是因病人麻醉恢复过程中，大脑体温调节中枢功能紊乱而发生。
三、麻醉后寒战的原因
麻醉后寒战的诱因很多，目前还不能肯定哪一种是诱发寒战的确切因素，但各种诱因都与麻醉后寒战有一定的
相关性。   
1． 低温的诱因：
低温可引起寒战，冷可刺激体表温度受体和颅内温度神经元，同时作用于下丘脑体温调节中枢，促使肌肉震颤、心肺活动增强、产热，藉以保持体内热平衡。   
1986年Ponte提出硬膜外麻醉下病人寒战的原因，与脊髓温度感受器受到冷麻醉药的刺激有关。Nishimura等表明，全麻术后寒战与外周体表温度减低有关。目前研究表明，局麻药的温度本身，不是造成寒战的原因，硬膜外腔注入低温生理盐水（17±2.2℃）并不会引起寒战。上述研究结果的分歧很大，但普遍认为：围手术期对机体保温、预防低温，可避免寒战，或抑制寒战。输入控制和调节热信息，可影响寒战的发生，可能与麻醉恢复期大脑中枢对寒冷的反应减低，而脊髓中枢反应正常有关。   
2． 致热原因素：
术中输血输液过程，可突发寒战、高热达38～41℃，伴恶心、头疼、脉速等症状，系输血输液引起的致热原反应，后者可使体温调节中枢失衡。
3． 病人因素：
Nishimura等表明，年轻病人麻醉后寒战的发病率高于老年病人，与年轻病人机体对低热的保护机制，比老年病人完善可能有关。Crossley观察2595例观察室病人，发现男性病人的寒战发生率显著高于女性病人；青壮年病人高于小儿和老年病人。寒战的发生与病人身高、体重无明显关系。   
4． 药物因素：
Crossley发现，术前使用抗胆碱药，可减少寒战。术中应用阿芬太尼和哌替啶可减少寒战。术中应用挥发性麻醉剂者容易发生寒战。Goold报道，术前应用止痛药，寒战发生率高于不用止痛药者；术前给安定药的病人，寒战率低于不用者。   
5． 缺氧：
术中有多种因素可致低氧血症，后者可致缺氧性寒战，伴头痛、脉率增快、呼吸深快、血压上升、PaO2下降。严重时心率减慢、呼吸抑制、神智不清，甚至惊厥。
四、麻醉后寒战的治疗
1． 药物治疗
（1）中枢兴奋药：代表性药物是【多沙普伦】，中枢性兴奋药，加快大脑从麻醉药物抑制中的恢复，由此建立对脊髓反射的正常控制，产生有效的治疗麻醉后寒战作用。Fry用1mg/kg多沙普伦治疗14例寒战病人，有效率100%，无任何并发症。Singh选择60例病人进行双盲对照研究，生理盐水组（n=20）、哌替啶组（0.3mg/kg,n=20）和多沙普伦（1.5mg/kg,n=20），静脉给药2～3分钟后，多沙普伦和哌替啶组均能有效治疗寒战，而生理盐水组给药10分钟后，15例病人仍然寒战。
（2）阿片类药：代表药物为【哌替啶】，通过兴奋μ和κ吗啡受体而产生控制寒战的效果，其中主要通过兴奋κ受体而起作用。Claybon等使用哌替啶0.4mg/kg，在5分钟内73%的麻醉后寒战病人的寒战消失。
（3）α2-肾上腺能受体激动剂：代表药物是【可乐定】，具有抗麻醉后寒战作用，可能是通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制了寒战。Joris等选择40例寒战病人，生理盐水组或可乐定37.5μg组的寒战控制效果无差异性，而可乐定75μg组在给药后4分钟，寒战消失率为100％；可乐定150μg组给药后2分钟内，寒战全部消失。表明应用可乐定治疗寒战，疗效显著，并与药量呈正相关。
（4） 曲马多：【曲马多】的作用机制：在脊髓节段上，具有抑制5-HT和去甲肾上腺素重吸收，减弱阿片活性，抑制疼痛信号传递等作用。5-HT和去甲肾上腺素在体温控制中起着重要作用，但曲马多对体温控制的影响仍有待于阐明。Witte等对72名成年患者证实，1mg/kg曲马多。可100%阻止寒战发生，比较曲马多与哌替啶的作用，认为在哌替啶与之前所用的阿片药有协同作用，可能有呼吸抑制危险，而曲马多则较安全和有效。
2． 物理治疗
Sessler等对硬膜外麻醉病人，采取【皮肤加热】或不加热措施，结果不加热组的寒战发生率高，鼓膜温度明显降低。Sharkey观察30例寒战病人使用【辐射热治疗】，22例寒战消失，4例寒战减轻。通过物理方法给患者保温，或提高环境温度，可减少冷信息传入，减少和抑制寒战，此项观点已被普遍接受。
五、麻醉后寒战的预防
首先注意围手术期保温，利用保温毯、提高手术室环境温度、麻醉期加热和湿化吸入气体，可减少气管内散热。手术消毒完后尽快铺单，减少病人体温下降，可预防寒战。术前应用多沙普伦、可乐定，或术前给镇静药，可减少麻醉后寒战。

luohanqi

我碰到的尽量保暖，没有给过药物，在病房害怕呼吸抑制！！

刀马旦

以前只觉得是小事，忍忍就过去了，现在知道自己太无知了，麻醉无小事，细节决定成败！学习了！

当时不杂

我们当前术中保温几乎没有做到   而且据说收费也不能收  觉得还是病人可怜

saintsun918

剖宫产手术寒战的很多，正愁没什么好的方法处理，有依据了，谢谢楼主！

wkywkyyyyy

剖宫产小孩出来以后静脉给予地左辛一只，可以有效的抑制寒战，而且有镇静作用。

农丕渡

好像诺杨也可以吧。

蛐蛐

用处很大！!!!谢了

panrongx20058

我记得10多年前我开始学麻醉时就看到九几年的临床麻醉文献，当时说的是中心体温下降引起的，刚看了大家说的非常全面，但是剖宫产产妇发生率更多，有些解释是这样说的，产妇的循环代谢非常旺盛，一旦有外界制冷因素诱导就会加剧体温的下降，从而使得中心体温下降更明显，导致寒颤发生率更好。

雷雨leiyu

学习了。原来根据老主任的经验给氟美松10毫克。

saintsun918

给予50mg杜冷丁相比曲马多好用  

saintsun918

咪达唑仑可以不？

高大麻

saintsun918 发表于 2015-4-7 22:10

                               
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咪达唑仑可以不？

我还没有看到咪唑安定用于寒颤反应的报道。

yibingfen333

今天学习了，受益匪浅。谢谢楼主的分享！谢谢各位老师的分析与讲解。

小李飞麻

我个人觉得曲马多更安全，以前进修时老师就这样说过。我是铭记在心！加上度冷丁很多人有胃肠道反应，我自己就有！有次自己用了一次地佐辛，吐了我一天！