每日一学【麻醉术前访视内容】

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一、病史复习
麻醉前要对病历资料采取系统性复习方法，尽可能做到全面详细的了解。
（一）个人史
个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动和剧烈活动，是否出现心慌气短；有无饮酒、吸烟嗜好，每日量多少，有无长期咳嗽、咳痰、气短史；有无吸毒成瘾史；有无长期服用安眠药等历史；有无怀孕等。

1.吸烟与嗜酒：必须询问每日的摄取数量和持续时间。吸烟可产生某些不利作用，包括黏膜分泌与清除能力减弱、小气道口径缩小，免疫反应改变等。术前应劝说病人至少停止吸烟2个月，即使术前停止吸烟不到24 h，对心血管生理也可能有益。

2. 违禁药应用史：术前应询问是否应用违禁药品或娱乐性药品，是否已形成习惯使用，对这类病例应列入高危病例，因有可能感染免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus），需进行鉴别诊断试验。一旦确定病人已有药物应用史（无论是规定处方药或违禁药），围术期都应对戒断综合征采取预防或治疗措施。

3. 对已出现戒断综合征的病人，除非急诊，应延期麻醉和手术。对术前因治疗而使用阿片类药，或因滥用阿片类药的病人，术中和术后应用阿片类药时应考虑增加剂量。

4. 对运动员病人应询问是否应用促蛋白合成甾类药（合成类固醇），因这类药物对肝脏可产生显著的副作用，可出现胆汁性黄疸。

（二）过去史
了解以往疾病史，特别注意与麻醉有关的疾病（如抽搐、癫痫、高血压、脑血管意外、心脏病、冠心病、心肌梗塞、肺结核、哮喘、慢性支气管炎、肝炎、肾病、疟疾、脊柱疾病、过敏性疾病或出血性疾病等），同时追询曾否出现过心肺功能不全或休克等症状，近期是否还存在有关征象，特别对心前区疼痛、心悸、头晕、昏厥、活动后呼吸困难、夜间憋醒、长期咳嗽多痰等征象应引起重视，还需判断目前的心肺功能状况。

（三）过敏史
1. 病人的过敏反应具有重要性，但对过敏反应与副作用，应予明确鉴别。对以往任何药物过敏史，都应该有详细的文字记录，应对过敏反应的真实性质（系过敏反应还是副作用）有所判定，以利于以后的处理提供判断参考。例如可待因可引起呕吐（系副作用）或瘙痒性皮疹（系过敏症状），两者都习惯被称为病人“过敏”。又如牙科应用含肾上腺素的利多卡因施行局麻，病人常出现心动过速副作用，而病人常会主诉对局麻药过敏。
2. 真性过敏反应是客观存在的，青霉素与头孢霉素之间的交叉过敏反应率可达10%~15%。如果病人曾有注射青霉素出现即刻高敏反应史（表现过敏性休克、血管性水肿和寻麻疹）者，就不能改用头孢霉素作替代。如果病人有青霉素延迟型过敏反应史者，则可考虑改用头孢霉素。对碘过敏史的病人，应避用含碘的麻醉药（如碘甲筒箭毒metocurine,加拉碘铵gallamine）；如果在因放射科必须应用含碘对比剂静脉注射，则应预防性使用皮质激素和组织胺，一般能减轻或避免过敏反应。

3. 病人对麻醉药的真性过敏反应极为罕见。酯类局麻药过敏反应，可能系其分解代谢产物对氨苯甲酸（para-amino-benzoic acid，PABA）所引起。胺类局麻药也曾有真性过敏反应的报道，但比酯类局麻药者更为罕见。对麻醉药过敏史的病人，在择期手术或神经阻滞麻醉前，有必要邀请过敏学专家会诊指导，慎重施行皮内过敏试验。
（四）治疗用药史
有些手术病人因治疗需要，常已应用降压药、β受体阻滞药、皮质激素、洋地黄、利尿药、抗菌素、降糖药、抗菌素、抗癌药、镇静安定药、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药等药，应了解其药名，用药持续时间和用药剂量，有无特殊反应（详见本节二）。

（五）外科疾病史
明确病人当前患有哪几种外科疾病。麻醉处理取决于拟施行的手术类型，也决定于术前的治疗和准备程度，同时要指出麻醉处理的危险所在，还需要做那些补充检查和治疗。例如颅骨骨折施行气脑检查后的病人，禁忌采用笑气麻醉；拟取坐位姿式施行后颅窝手术的病人，要警惕静脉空气栓塞的危险，尽可能施行中心静脉穿刺置管、监测心前区多普勒超声检查和呼气末CO2。又如伴有高钙血症的甲状旁腺手术病人，要警惕发生术前未能诊断出的多发性赘生物综合征（multiple neoplasia syndrome）的可能。

（六）以往麻醉手术史
①以往做过那种手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后是否出现特殊情况，有无意外、并发症和后遗症，有无药物过敏史，家庭成员中是否也发生过类似的麻醉严重问题。

②以往手术可能影响麻醉方案，例如以往颈椎固定手术史病人，对其麻醉处理就不同于正常颈椎和呼吸道的病人。又如对正在进行动静脉瘘血液透析的病人，用避免在患肢上施行静脉穿刺置管或缚扎血压充气套囊。

③了解以往对某些麻醉药的不良药物反应（如病人对琥珀胆碱曾出现异常麻痹延长史，或恶性高热史），今次麻醉需避免再采用。

④重点询问麻醉后的并发症问题，在上次麻醉后是否出现过异常情况？如果病人答复是：“我对琥珀胆碱过敏”或“术后恶心呕吐难受”。这样，今次麻醉方案就要据此进行改变，例如改用其它肌松药或区域阻滞麻醉，选用以异丙酚为主的麻醉方法，尽早使用抗呕吐药等。

（七）今次手术情况
麻醉前访视中需与手术医师交谈，了解手术意图、目的、部位、切口、切除脏器范围、手术难易程度、出血程度、手术需时长短、手术危险所在，以及是否需要专门麻醉技术（如低温、控制性低血压等）配合。此外，还需了解手术的急缓程度。对择期手术（如胃溃疡胃部分切除术、肾结核肾切除术等），手术时机无严格限定者，理应做好充分的麻醉前准备，使手术能在最安全的条件下进行。

对限期手术（如甲亢已用碘剂准备者、胃幽门梗阻已进行洗胃及纠正电解质紊乱者、各种癌症等），手术时间虽可选择，但不宜拖延过久，应抓紧术前有限的时间，尽可能做好各项准备，以保证手术安全施行。对急症手术，虽病情紧急，生理紊乱重，全身情况差，手术时机不容延误，但需要尽最大的努力调整全身情况和脏器功能，以提高病人对手术麻醉的耐受力，一般可在诊断与观察的同时，抓紧术前1~2 h有限的时间开始补液、输血、吸氧等调整全身情况的措施。

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冯世琪

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