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患者女，87岁，身高155cm，体重42kg，因“突发右侧腰腹痛7小时”于2015年3月23 日晚急诊入泌尿外科。入院诊断：1.右输尿管结石右肾结石右肾重度积液右肾周感染泌尿道感染 2.冠心病心律失常心动过速 3.慢性阻塞性肺病 4.II型糖尿病。于次日清晨突发急性心衰（具体诱因不清楚），经会诊后转入心内科治疗。心内科予以抗心衰、冠心病二级预防、改善心肌重构等对症支持治疗，心衰症状明显好转，转回泌尿外科，完善术前检查后，于4月3日在全身麻醉下行输尿管镜检-右侧输尿管结石钬激光碎石-双J管置入术。术前查血常规、电解质、血糖、肝肾功大致在正常范围，ALB：28.4g/l，ECG：偶发房早。心脏彩超：EF：50%，左室顺应性降低，心输出量减少（3.2L/min），主动脉根部弹性减弱。 患者于8：50入手术室，监测生命征，BP：122/72mmHg，R：18次/分，P：78次/分，spo2：91%，能平卧，偶有咳嗽，无痰（患者自诉喉咙不舒服），双肺未闻及明显干湿罗音，心音低顿。9：05麻醉诱导（咪唑1mg，舒芬太尼7.5ug，依托咪酯5mg，维库溴铵4mg.iv），喉罩建立气道后摆体位（头高约20度截石位），9：15手术正式开始，七氟烷0.6%-1%+瑞芬太尼0.05ug/kg/min维持手术，手术顺利，术中生命体征平稳，10：00手术结束。术中灌洗用液体约4000ml，术中静脉输液200ml，手术结束导尿，出来尿量约20ml。10：10患者自主呼吸良好取出喉罩继续观察15min无特殊（患者自述觉得不舒服，但具体叙述不清），此时BP：133/78mmHg，R：16次/分，P：86次/分，spo2：98%，10：25过床（平车不能置于头高位）准备送出手术室。搬动体位后，患者诉心慌心累、呼吸困难，考虑心衰急性发作，立即改坐位（更换能置头高位的平车），高流量面罩吸氧，并电话通知泌尿外科医师回手术室及请心内科会诊，此时听诊双肺未闻及明显干湿罗音，左侧呼吸音稍弱，心脏听诊呈奔马律（和术前的心音明显不同，心音很有力，像马儿跑的声音，但不是很确定是不是传说中的奔马律）。10：32予以速尿40mg.iv，10：45再次速尿60mg.iv，米乐松40mg.iv（稀释至20ml，15min泵注完毕），此时患者心慌气促较前稍有缓解，但不明显，且血压、心率逐渐上升，最高达202/105mmHg，心率最高升至106次/分。10：50硝酸甘油（1mg/ml）0.6ml/h开始泵入，5min后加大至1.2ml/h，血压逐渐开始下降，患者自行咳出清亮水样痰液约10ml。11：10BP：156/88mmHg，R：24次/分，P：100次/分，spo2：95%，此时记尿量约400ml。11：20血压仍在继续下降，最低至67/46mmHg，停止硝酸甘油泵入，继续观察，血压于5min后开始回升，约10min后升至96/59mmHg，患者症状也明显减轻。11：45转入ICU继续观察治疗。出室BP：102/69mmHg，R：22次/分，P：98次/分，spo2：95%，尿量总量近500ml，呈茶色，患者症状明显好转，未诉特殊不适。术后随访未发现麻醉相关并发症。 请教：该患者的处理是否得当，还有哪些做的不好或者需要改进的。对于类似的心衰患者，如何更好的做好围术期的安全保障。
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发表于 2015-4-14 22:02:48
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发表于 2015-4-15 12:31:00
