专题| 小儿心导管手术麻醉问与答

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　　据统计，每年近120万新生儿有出生缺陷，其中先天性心脏病居首位，每年新增15-20万并在逐年增加。随着外科微创技术的发展提高，介入治疗的研究改进，手术室外的小儿先天性心脏病有创检查和治疗也相应越来越多，也为麻醉医生带来新的挑战。因小儿生理功能尚不完善、身体发育存在差异等情况，与年龄相关的插管选择、穿刺、血流动力学等因素，术前用药的给药途径，远离手术室的条件限制，麻醉机的性能，体温的维持等都为孤军奋战的麻醉医生带来了极大的挑战和风险。如何制定行之有效的个体化麻醉计划？如何减少手术室外麻醉意外事件的发生？如何预防造影剂不良反应的发生？如何处理围术期出现的心动过速、早搏、心肌穿孔、心包积血、周围动脉栓塞等并发症？针对这一系列问题我们有幸邀请到上海儿童医学中心麻醉科副主任医师陈怡绮，她将就《小儿心导管手术麻醉》这一主题与大家展开详尽而深入的探讨。同时，本期特邀嘉宾、武汉亚洲心脏病医院麻醉科主任黄维勤也将莅临讲堂鼎力助阵,给广大战友答疑、解惑!

1.口服咪唑安定0.5-0.75mg/ml多少ml对误吸有何影响？安全性？

答：力月西10mg加糖浆到4ml，10kg的孩子2ml。不会“误吸”。基本为镇静，不会熟睡，搬动孩子也会觉醒。

2.小儿麻醉前用药能否通过右美托咪定滴鼻？剂量？时机？如何实施？

答：右美滴鼻用于术前未尝不可。1ug/kg，可用OT针筒，也可用专门雾状喷鼻专用喷头，我知道有家公司代理，但不记得是哪家了。

3.丙泊酚说明书说不推荐用于3岁以下的儿童，请问老师您平时用吗？用的话注意什么问题？

答：得普利麻3岁以下不好用，但费森尤斯的静安可用于婴幼儿。在现在的医疗环境下，尽量不超处方用药。如果不得不用，寻求其他办法支持，比如医院伦理备案，文献支持，用药习惯，科室常规（主任需担责）等。

4.  小儿手术氯.胺.酮能和七氟醚合用吗？

答： Sevo 能与Ketamine合用。

5.请问陈老师，您们医院的介入手术对患儿有放射防护吗？我们这里是没有，不知道是否必要？

答：患儿防护没有。介入从腹股沟穿刺处直到整个胸部都是影像范围，头部有气管插管，如果有铅围脖多余倒是可以放在患儿额头处。我院CT、胸片或骨折片是给铅衣防护的。

6.不插管患儿如何实现呼末二氧化碳监测

答：美国辛辛那提儿童医院，鼻导管吸氧，分支测PETCO2，我们正在找人做相应的鼻导管即可吸氧，也可测PETCO2。

7.轻小儿静脉麻醉用氯.胺.酮后，口腔分泌物增多，遇到这种情况如何更好处理以及术前预防？

答： Atropine 0.01mg/kg

8.右美在做介入治疗的时候，给予负荷剂量后是否持续泵入？是否可以和瑞芬太尼一起泵入？

答：右美对血流动力学影响比较大，心率慢，血压低，并不适合用于ASD，VSD和PDA之外的其他心导管介入治疗。如果于remifentanil联合使用则心率更慢，而小儿的心输出量维持有赖于一定的心率，尤其是先心病患儿，心肺储备降低。

9.  术中如何补充容量，用什么液体？

答：林格氏液，按4-2-1原则补液

10.请问陈老师，口服的咪唑安定是常用的针剂还是国外用的口服剂呢?

答：力月西，自己配置糖浆口服。

11. 陈老师，适用于三岁以下小儿的麻醉药物很少，大多医院小儿麻醉常用一些禁用于三岁以下药物进行小儿麻醉？

答：的确如此，由于开发经费等等问题，大多数药物对小儿这个特殊人群并不涵盖，造成可用药物少。随着国人维权意识与法律意识的强烈，我们可以施展的范围越来越小，如果国家扶持力度不增加，一定阻碍小儿学科的发展。

12. 小儿做胃肠镜该怎么用药好？

答：静脉麻醉，fentanyl+propofol。

13.请问小孩该怎么样用镇痛？

答：各地具体情况不一，特别是镇痛时有无完善监测，若回病房无监测，为术后婴儿配完了泵，麻醉医师回家该睡不着，心心念念挂这孩子了。语长而巾短，具体情况具体分析，根据最熟悉最安全的方法给镇痛。

14.清醒镇静能否做DSA下小儿介入？

答：小儿介入清醒镇静不够，无法达到介入术患儿不动的要求。在操作过程中患儿不配合，可能导致灾难性后果，比如封堵伞移位致使心腔或大血管流出道梗阻。

15.做疝气或包皮中小手术，开放静脉困难的，能直接手术吗？一定要开放静脉才能手术吗？

答：我院包皮3-5min一个，疝10min一个，不开放静脉术前双氯芬酸钠纳肛，直接吸入麻醉面罩通气，有的外科医生给布比卡因切口浸润。术后清醒后即予运动型饮料，我做的，后来觉得托面罩太累，放弃了。