一例颅脑外伤麻醉

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刚刚做完的一例急性硬膜下血肿的麻醉。患者男61岁，晚饭后外伤，入室时仅有CT，血常规（HCT136g/L）。病人无意识，血压200/120mmhg,心率60，血氧饱和度83%，双侧瞳孔以散大。紧急行气管插管，从诱导到插管至硬脑膜打开，血压维持在120/65mmhg,心率80呼吸末二氧化碳稍高约50.输液3000ml,出血约500ml,使用甘露醇后利尿2000ml.（手术进行一小时）打开硬脑膜后，血压再次测量变成了52/30mmhg.心率升至100次左右，呼吸末二氧化碳降至28.加快输液，输血4U，多巴胺静推，无效。去甲肾上腺素配制100ml盐水滴注，血压仍然不升。此时血氧开始下降，心率降至70.肾上腺素0.5mg紧急推注。血压逐渐上升至80/40mmhg，持续肾上腺素维持血压。此例患者存在以下疑惑：
1.为何打开硬脑膜后，呼吸末二氧化碳会变化那么快？从50降至28
2.打开硬脑膜后，血压瞬间下降，为何对多巴胺，去甲肾上腺素作用不明显？血容量不足？
3.当使用肾上腺素后，血压逐渐上升，升至80/40mmhg,呼吸末二氧化碳又恢复了之前水平。为何？
介绍的很仓促，第一次发帖，还请老师多多指教，解除我疑惑。

sunkaoyan81

瑞分1.46是什么意思？这名患者出血量较多，中线偏移，双瞳散大，病情危重，打开硬莫后，可能因为压力解除，移位的脑组织，特别是脑干受到牵拉，或者是缺血再灌注损伤而使病情加重？！？！猜的

sunkaoyan81

血压低了，呼末自然就低了

禾苗9

我们也经常遇到这种情况，可能是与中输功能调控异常有关吧。

fengno1

刚刚做完的一例急性硬膜下血肿的麻醉。患者男61岁，晚饭后外伤，----急诊饱胃病人！
入室时仅有CT，血常规（HCT136g/L）。病人无意识，血压200/120mmhg,心率60，----患者存在颅内高压！
血氧饱和度83%，双侧瞳孔以散大。紧急行气管插管，从诱导到插管至硬脑膜打开，血压维持在120/65mmhg,心率80----血压控制太低，小心大脑的灌注不足!
呼吸末二氧化碳稍高约50.----患者有颅内高压，CO2潴留加重颅内压！
输液3000ml,出血约500ml,使用甘露醇后利尿2000ml.（手术进行一小时）打开硬脑膜后，血压再次测量变成了52/30mmhg.心率升至100次左右，呼吸末二氧化碳降至28.---患者术前肯定也使用了利尿剂，患者的容量应该是不足的，术中补液有条件，应该监测CVP下补液！呼末降低和心输出量急剧减少有关！
加快输液，输血4U，----术中出血量只有500ml，术前HB 136g/L，需要输血吗？
多巴胺静推，无效。----？？？？
去甲肾上腺素配制100ml盐水滴注，血压仍然不升。----血压降低，可能需要考虑容量严重不足！
此时血氧开始下降，心率降至70.肾上腺素0.5mg紧急推注。血压逐渐上升至80/40mmhg，持续肾上腺素维持血压。此时呼吸末二氧化碳又恢复了之前水平。为何？----理由见上！

gysylcl

对6楼的答复给个赞
补充一点，对升压药没反应 1考虑容量不足  2 呼吸末二氧化碳稍高约50  PaCo2肯定更高，减压后的低血压低灌注，病人有酸中毒可能（最好测个血气，可能有呼酸合并代酸）酸中毒状态下 血压对任何血管活性药物反应都不大

浅海深蓝

6楼回答的很详细，认同。呼吸末二氧化碳快速下降与颅内压迅速下降导致血压骤降相关。同时这个病人容量明显不足。除了补液应该给些激素，提高血管活性药物的作用。另外心率较快，血压下降多巴胺无效时可以试试去氧肾上腺素，效果不错的。

licy111

诱导到插管至硬脑膜打开，血压维持在120/65mmhg。刚开始血压控制就过低，没有给予干预。

家伙

1，血压极低52/30mmhg，肺灌注急剧下降，通气血流比例失调，都没有灌注了，哪里来的二氧化碳？2、术前脱水利尿，脑外伤后的颅内高压输液慎重再慎重，血容量不足，颅内高压解除后的压力反射消失。去甲2毫克加到100毫升液体里作用微乎其微。3、PETCO2升高的解释同第一问题
颅脑外伤后的血压控制：脑灌注压等于血压减去颅内压，所以颅内压解除前血压不宜过低，根据初始血压，宜在160左右。呼吸末二氧化碳短时间内允许30--35,50有点高。打开硬脑膜前就需注意血容量跟血管活性药的准备。

652814722

血压低了，呼末自然就低了

越后之龙

患者男61岁，晚饭后外伤，入室时仅有CT，血常规（HCT136g/L）。病人无意识，血压200/120mmhg,心率60，血氧饱和度83%，双侧瞳孔以散大。紧急行气管插管，从诱导到插管至硬脑膜打开，血压维持在120/65mmhg,心率80呼吸末二氧化碳稍高约50.输液3000ml,出血约500ml,使用甘露醇后利尿2000ml.支出问题一：入室血压200/120mmhg，维持血压120/65mmhg，明显灌注不足，建议血压维持在145/95mmhg,以防止剪开硬膜后血压骤降！双侧瞳孔以散大，脑疝警惕！！此时中枢心血管调节中枢可能失灵，应该马上配备抢救药品，随时准备注入。呼吸末二氧化碳稍高约50，应该立即过度换气降低颅内压，维持呼吸末二氧化碳35.甘露醇后利尿2000ml.警惕电解质酸碱平衡紊乱，术中急查血气分析，应该警惕呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒发生的可能！下面重点分析楼主的疑问：第一为何打开硬脑膜后，呼吸末二氧化碳会变化那么快？从50降至28，循环血量严重不足，肺部血流下降，所以呼气末CO2下降剧烈。第二，打开硬脑膜后，血压瞬间下降，为何对多巴胺，去甲肾上腺素作用不明显？血容量不足？应该怀疑如下问题，警惕酸中毒的扩血管作用（包括K离子大量蓄积所导致的血管麻醉综合症）如果出现类似现象，首选较大剂量去甲肾上腺素静退！当使用肾上腺素后，血压逐渐上升，升至80/40mmhg,呼吸末二氧化碳又恢复了之前水平。为何？因为循环血量上升，肺通气血流比值回复，有利于CO2呼出，所以呼吸末二氧化碳恢复原来水平！在此感谢我的导师贾梦醒教授无偿的麻醉学知识传授给了我，感谢齐墩益科主任的人格魅力，是他们的努力是我得到了麻醉学丰富的知识。希望以以上分析能与楼主及其参与讨论的朱军交朋友，谢谢！

越后之龙

，输血4U？补充Ca了么，向楼主君提个麻醉常识问题：钙离子应该补充多少呢？输血4U？红悬？警惕钾离子攀升呀！当钾离子攀升时候缩血管药物难以济事的啊！

越后之龙

去甲肾上腺素配制100ml盐水滴注，血压仍然不升。应该警惕肾血管收缩！导致肾前性肾衰竭发生日的可能。

越后之龙

去甲肾上腺素配制100ml盐水滴注，血压仍然不升。应该警惕肾血管收缩！导致肾前性肾衰竭发生日的可能。

15165767884

越后之龙 发表于 2015-8-8 22:46

                               
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患者男61岁，晚饭后外伤，入室时仅有CT，血常规（HCT136g/L）。病人无意识，血压200/120mmhg,心率60，血氧 ...

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