急诊室里的胸痛病人真的应了那句话,天天见,想躲都躲不开。但是那些表现不典型的致命胸痛往往是我们的陷阱,这个时候你不仅需要一双火眼金睛,更需要从解剖到生理熟知胸痛都是怎么来的!
作者:Tony Ge
来源:医学界急诊与重症频道
胸壁各层(皮肤、肋间肌、肋间神经肋骨、胸膜)、纵隔、心脏和近心大血管、肺、气管和支气管。
胸痛神经传入路径:
内脏原因——迷走神经——延髓孤束核——丘脑——大脑; 胸壁壁层——脊神经——脊髓——丘脑——大脑; 心脏痛觉——伴随交感(心中、心下)——胸1~胸5——脊髓——……
牵扯痛产生的解剖结构
脊神经——脊髓固有核——脊髓丘脑束。痛觉冲动扩散或影响神经元。 内脏则通过躯体感觉神经元完成痛觉传递过程。
临床疾病分类
典型症状是胸痛检出的重要依据、胸痛的性质、强度、部位、放射、频度、伴发症(糖尿病人、老年人、精神异常者则缺乏典型症状)女性症状典型者更重要。老年症状仅表现为乏力、恶心、憋气、头晕、出汗 。一份美国的报告提示AMI患者中33% 无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏骤停。
不典型症状即不能轻易排除的情况:无典型疾病胸痛症状、心电图正常、上腹痛、抗酸药缓解(>50岁、CAD史)。不典型胸痛仅仅见于胸前区刺痛(22%AMI)、胸膜胸痛(>6%)、触压痛。心肌缺血性胸痛无特异性体征如新出现杂音,S3、 S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值、一般无触压痛,出现时应先排除胸壁病变,不能据以排除心肌缺血。
心电图是胸痛的常规筛查手段,典型缺血改变有肯定价值,个别例外。应同时加正后壁和右室导联。典型症状重于心电图,此类例证临床很多。心肌标记物检出MI有助于急性冠脉综合征的识别和处理。
心肌缺血的非胸痛表现
典型症状是胸痛检出的重要依据、胸痛的性质、强度、部位、放射、频度、伴发症(糖尿病人、老年人、精神异常者则缺乏典型症状)女性症状典型者更重要。老年症状仅表现为乏力、恶心、憋气、头晕、出汗 。一份美国的报告提示AMI患者中33% 无胸痛而有呼吸困难、恶心呕吐、心慌、晕厥、意识丧失、甚至心脏骤停。
不典型症状即不能轻易排除的情况:无典型疾病胸痛症状、心电图正常、上腹痛、抗酸药缓解(>50岁、CAD史)。不典型胸痛仅仅见于胸前区刺痛(22%AMI)、胸膜胸痛(>6%)、触压痛。心肌缺血性胸痛无特异性体征如新出现杂音,S3、 S4、下肺罗音或心包摩擦音有价值、一般无触压痛,出现时应先排除胸壁病变,不能据以排除心肌缺血。
心电图是胸痛的常规筛查手段,典型缺血改变有肯定价值,个别例外。应同时加正后壁和右室导联。典型症状重于心电图,此类例证临床很多。心肌标记物检出MI有助于急性冠脉综合征的识别和处理。
心肌缺血的非胸痛表现
1、1/3AMI发作时无症状
2、许多AMI者表现为:呼吸困难--静/动、肩、臂、下颌不适、恶心、轻度头痛、全身乏力、精神异常、大汗。
女性相对特殊,症状不典型多见以下表现,如反复胸痛、抗酸药有效、发作与活动无关、休息 、三硝无效、心悸而无胸痛、微血管性心绞痛、二尖瓣脱垂多见。女性CAD的危险因素多见典型心绞痛、绝经期后,未激素替代治疗、DM、周围血管病、高血压、吸烟、躯干肥胖、坐式生活。
胸痛的急诊处理很关键,此时需要明确以下内容:询问病史、冠心病危险因素、CAD史、胸痛的发作时间、时程、非心脏原因、咳嗽、运动可诱发?进食有关?突发?牵扯背部? 体检注意点则包括心衰、瓣膜关闭不全、心包磨擦音、触压胸壁引起胸痛、特别要注意心脏体征。
|