【精华】主动脉瓣重度狭窄反复室颤一例讨论

一只老狗

敬阅病例，水平有限，试着阐述一下自己的几点愚见，请版主指正：
1，体外前发生室颤的关键因素是心肌缺血缺氧，容量负荷重，心率偏快，镇痛不足血压偏高等都会增加心肌氧耗，而容量不足，冠脉狭窄，贫血等因素会减少心肌氧供，一旦氧需氧供失衡发生室颤的概率就会增加很多，避免这些增加心肌氧耗的因素，增加冠脉供血供氧就会降低室颤发生。
2，此类重度心肌肥厚患者，运用血管活性药物的原则是尽量不增加心肌氧耗的同时增加心肌收缩力，可选如去氧肾上腺素，去甲肾上腺素，多巴酚丁胺，肾上腺素加美托洛尔？适当剂量的多巴胺？总之要根据实际病人当时情况综合判断考虑
3，此类患者诱导低血压时，应该选用合适的血管活性药物如去氧，同时适当补充胶体维持血容量
4，复跳后运用钙剂可以降低肥厚心肌损害？可以避免钙超载引起的再灌注损伤？
5，去甲肾增加重要脏器灌注以牺牲微循环为代价，适时而用且不能时间过；肾上腺素增加心肌收缩力同时会增加心率，对于此类患者快心率相当不利，需加用贝塔受体阻滞剂控制心率；多巴胺以5-10微克每公斤体重每分钟速度可以在不增加心率同时增强心肌收缩力，但其增加心脏心律失常风险，慎用；何时选择合适的血管药物对于患者的平稳和预后非常重要，综合考虑做出正确判断。
6，乳酸高因为室颤时间较长无氧代谢所致，只要术后生命体征平稳，循环灌注都比较好，预后应该问题不大
7，利多卡因加胺碘酮？没有什么经验。。
8，关键时刻无法判断是因为心脏本身因素还是容量等别的因素导致生命体征不稳定，心脏超声来鉴别诊断效果很好

柳叶刀刀

转发上海东方医院麻醉科姜桢教授点评：

看了“新青年麻醉论坛”主动脉瓣双病变病人的病例，我忍不住想说一点点我的想法：

关于主动脉瓣狭窄加关闭不全的病人，心肌肥厚和心腔的扩大的病理改变，麻醉的要求和重点书上都有，不再多述。

从这个病人的病历描述和超声的报告来看：男性，51岁，62kg、身高170cm。术前临床诊断为：主动脉瓣重度狭窄并中度关闭不全，二三尖瓣轻度关闭不全、冠心病单支病变（右冠状动脉60%狭窄）、心功能III级。

心电图：窦性心律71次/分。心脏超声：主动脉瓣环25mm、左房径40mm、右室径16mm、室间隔15mm、左室径57mm、左室后壁12mm、升主动脉31mm、主动脉瓣流速5.97m/s、肺动脉瓣流速0.73m/s、 心室舒张末容积151ml、ESV75ml、SV76ml、EF50%、CO5.7L/m、左房、左室稍大，右房室大小正常，左室壁对称性增厚，左室波动未见明显异常，提示：主动脉瓣钙化并重度狭窄、中度关闭不全、左房、左室增大、左室壁增厚、二三尖瓣轻度反流、左室舒张功能减低、收缩功能正常。冠脉造影示：右冠状动脉60%狭窄。

1. 术前病情似乎并不是太重。因为：ESV75ml、SV76ml、EF50%、CO5.7L/m，心律还是窦性的，心功能III级。

2. 麻醉的诱导还是较顺利的，不知道诱导前的心率是多少，14:36诱导完后的血压120/54还可以，但对于主动脉瓣狭窄加关闭不全的病人心率51次/分有点慢了，中心静脉压也低了些（4）。

3. 15:10，估计在切皮，劈胸骨……，心率为70次左右，是理想的，不知道为什么CVP只有0？麻醉的维持用了什么药？麻醉诱导的前后有没有血气？

4. 15:24在外科处理心包时发生室颤，可以把它看作是外科操作（操作粗暴、牵拉心包……）有一定关系，应该认为还是辛运的，因为还好没有发生在诱导时，此时心包已经切开了，既然已经暴露心脏了，只要打上肝素就可以插主动脉管和腔静脉管，开始体外循环了，动作快一点5分钟之内可以完成。因为主动脉瓣狭窄、关闭不全的病人一旦发生室颤，心脏复苏的困难很大，尤其像这个病人那样，没有必要花费时间去心脏复苏，也不太可能复苏。而是此时心脏 “胀”（心脏静脉压突然从0上升到15），使体外后心肌复苏的带来难度，是一个非常不利因素。

5. 一旦体外循环建立，即使室颤也不怕，心脏是“空”的，争取早点打停跳液，使心脏在舒张状态下彻底停跳。按照我们的经验体外开始后为心脏等脏器保护（尤其是心脏）给乌司它丁1万单位/kg，和精氨酸5克。

6. 体外开始后，虽然是体外机器组的时刻，但作为一个麻醉医生，要主控全局面。维持灌注的流量，阻力；不只是维持一个血压水平。重要的是：维持内环境的平衡，及早发现、处理紊乱。不知道整个体外期间的血流动力学和血气。高血糖要处理！（起码可以看到病人的应激没有得到良好的控制）乳酸为什么那么高？什么时候开始高的？体外循环期间乳酸高起码说明组织缺氧，无氧代谢导致的乳酸性酸中毒。应加强体外循环期间的管理，相互提醒、督促，早发现早处理。提高灌注压、灌注流量、适当运用外周血管扩张药的联合使用、纠酸，改善微循环的氧合。体外循环中常用的超滤常能有效低逆转乳酸的继续增高。

7. 主动脉阻断开放时查的血气怎么样？既然心脏是自动复跳的，为什么要用多巴，硝酸甘油、肾上腺素？什么时候开始用的？一般在主动脉钳闭开放前，为“迎接”心脏复跳，需要事先纠正之前灌注不良而导致的内环境紊乱到正常范围（乳酸是什么时候高的？），视情况，适当用正性肌力药，不使能够自动复跳的心脏太激动，发生室颤（此病例似乎是过于激动？）。如果主动脉阻断开放后，心脏不跳，细颤，在确认不是高钾，（如果左心胀，用手排空不行时，需要行左心引流） 可以适当用肾上腺素使心脏复跳或变粗颤（为防止肾上腺素的强大α作用，要注意肾上腺素的量，我们经常同时用一点点硝酸甘油）再电击除颤。

8. 反复室颤要分析原因：是低钾？低镁？纠正！是肾上腺素致心脏“太激动”？是冠脉有气？处理！右冠状动脉60%的狭窄，不至于发生顽固性室颤！

9. 对于顽固性室颤，在纠正内环境平衡后，在无禁忌症时，选用可达龙，为不影响心肌收缩力，建议首次量150mg/10分钟，用完后除颤（成人），此时即使心肌收缩力差一点点也不怕，因为还在体外循环中，主要的是先让心脏先跳起来！如果除颤不成功，再追加75mg可达龙，一般只要外科手术没有问题，内环境纠正后，都能复跳。（即450mg（3支）加于50ml 5&葡萄糖内，最先10分钟以90ml/h泵入，以后给持续量1ml/10kg体重/h）记得需要用起搏器保驾。

10. 本人此时不太用艾司洛尔，如果需要用，就说明是你之前用的肾上腺素使心脏太激动了。

11. 钙的问题看血气报告，低就纠正，但不要过。用钙就用氯化钙，无机钙离子直接发挥作用。只要心肌收缩力是好的，稍微低一点点，没有必要处理太及时，太主动。因为体外循环，主动脉钳闭后是“钙超载”，要把心肌收缩力和钙离子浓度结合起来看，尤其是心室肌肥厚的病人。

12. 为提高心脏的复跳的可能，为改善心、肺的缺血再灌注，我通常在主动脉钳闭开放时再给一次乌司它丁1万单位/kg，和精氨酸5克。（这是多年前再中山医院做心脏麻醉，尤其是心脏移植和心肺移植的经验，仅供参考）

13. 我对于最近有些医生对多巴胺的“指责”不太理解，最近曾与美国的彭勇刚教授和刘虹教授沟通过，据彭勇刚教授说美国都不用多巴胺，刘虹教授说他们心内科是在用的，外科不太用……。我在选用血管活性药时是采取“从机理上分析：缺什么，用什么”譬如说：我专长是处理肺高压，对于伴肺动脉高压的右心衰，对于“对β受体反应“低调下调”的双心衰“，我经常联合用米力农，是用它特有的“心肌正性舒张”作用和高压肺血管阻力的扩张作用，当然对于它伴随的外周血管扩张作用，有时不得不“用适当量的去甲肾上腺素”来抵消。

对于肾上腺素能药物，我想运用邓硕曾教授文章中的一些观点来思考：1948 年Ahguist 提出了受体学说，它伴随50多年的麻醉生涯 ，α、β 受体学说指引我正确使用肾上腺素能药物，包括儿茶酚胺类和非儿茶酚胺类，从而挽救了不少病人的生命。

从纯 α到 β受体激动药的“光谱”上，排列着各种强弱不等的 α+β 受体激动药，兴奋 α受体使血管收缩，兴奋β受体使心率加快血管扩张。按照α、β受体的强度进行排序 登录/注册后可看大图

againnick16

zxl791121 发表于 2015-12-7 12:39

                               
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借用四川大学华西医院进修学习所得，学艺不精，敬请批评指正：容量欠佳，诱导后动脉压偏低，需TEE指导下适 ...

分析得很到位呀，赞

lxbabc

朮毕Hb 5.4g/dL 有点低

gelgel

非常精彩的病例分享，分析得也很透彻，特别高兴看到了姜桢老师的解析，学习了！希望论坛能够号召更多有丰富临床经验的专家教授参与病例分析！

fanhua

太牛了，只能赞

十年一剑

牛！不知道换瓣后能活好久

ztq0106020

主动脉瓣重度狭窄，心室肥厚患者，应该非常注意后负荷，而且尽量少用强心的药物，同时可以用一些稳定心肌细胞的药物，比如硫酸镁，爱洛

happyeveryday

这次只有是看各位的观点，从中很是受益。

百万

学习了。。。学习了。。。学习了。。。谢谢。。。。。。。。

倪东梅

很好，我觉得很难啊！

zylong71

非常精彩的病例分享，分析得也很透彻学习了！希望论坛能够号召更多有丰富临床经验的专家教授参与病例分析！

YWL亚平宁的蓝

谢谢分享，学习了，连续做了几个月的心脏麻醉，比较幸运，目前还没有碰到这么复杂的病例，看了同道们的评论，感觉作为年轻医生的我需要学习的还有很多很多，学习了

526163106

没有此类手术，才知道有那么多要学习的

cmf5i0

第一次室颤前的血压太低了，对于一个重度主窄合并冠心病的病人，90/50的血压不能满足心肌血供，CVP那么低，考虑血容量不足(血容量不足还会进一步加重左室流出道的梗阻)，不知道室颤前补了多少液体？还有，开胸时，会不会追加了麻药？导致血压呈进行性下降的趋势。我们对这种病人，在转机前常规泵去甲的，容量一定要补足，麻醉深度也一定要够，以维持足够高的心肌灌注压和避免交感神经过度兴奋。