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全麻后苏醒延迟一例 患者，女，69岁，67kg,162cm,12月13日散步时跌倒导致股骨颈骨折，术前检查发现右小腿肌间静脉形成，于12月17日下午行下腔静脉置入滤网，高血压病史5年余，平素口服硝苯地平，血压控制可，余无特殊病史，检查无特殊，自述家住3楼，上下楼梯没问题。今日（12月18日）11点20分左右入手术室，因为是接台手术，外加患者诉下肢疼痛难忍，外科医生在旁边等待，匆忙中上心电监护，瞄了一眼生命体征：HR:92bpm,BP:132/78mmHg,SPO296%,便着急麻醉诱导，11点30分左右上级医生依次推注咪唑1mg，依托米脂12mg，舒芬20ug，罗库溴铵50mg，2分钟后置入IGEL喉罩，置入喉罩后发现BP76/45,HR86bpm，加快补液速度，给予聚明胶肽500ml扩容，给予苯肾40ug，BP：98/53mmHg,转右侧侧卧位后发现气道压偏高，24mmHg，调整几下后无改善，给予地塞米松10mg，BP92/52mmHg（袖带带在左上肢）,给予苯肾泵注（浓度20ug/ml,速度30ml/h),BP稳定在105/58左右（觉得手术很快，就没行动脉置管），手术11点58开始，手术开始前给予舒芬太尼10ug，维持药情况:2%丙泊酚（力蒙静）15ml/h,50ug/ml瑞芬太尼13ml/h,术中血压一直维持在110/60mmHg左右，外科医生上骨水泥时气道压一过性上升26mmHg，3分钟后将至23mmHg，预防性应用麻黄碱6mg提高血压，上骨水泥前后血压一直维持在130/70mmHg左右，13点20左右手术结束，掀台子时外科医生发现病人手术侧髋关节疑似脱位，喊来主任，术中摄片后决定打开手术切口探查，再次消毒铺巾上台，探查前给予顺式阿曲库铵4mg，1%丙泊酚（阿斯利康）3mg，舒芬太尼10ug，14：00开始探查，发现患者小便100ml左右，此时手术开始已近3小时，补液胶体500+晶体1600，出血约300ml，给予速尿10mg，同时稍提高血压，14点50手术结束，小便400ml，搬动病人时发现其自主呼吸恢复，呼之不能睁眼，不能完成指令动作，观察20分钟后能完成指令动作，肌力恢复，拔除喉罩，能完成指令动作（问是否疼痛，病人摇头），20分钟后吸氧状态下SPO298%,BP127/68mmhg，HR84bpm，脱氧观察，2分钟后血氧下降至89%，继续吸氧，呼之不应，不能完成指令动作，但吸氧后SPO2很快上升至96%，15点50病人仍处于以上状态，给予氟马西尼0.2mgiv,无明显效果，将镇痛泵速度由2ml/h调至1ml/h(镇痛泵配方：舒芬100ug+凯酚100mg稀释至100ml，负荷量4ml），14：40分病人依旧是如上状态，血气分析结果：吸氧状态下氧分压56mmHg，二氧化碳分压48mmHg,PH正常，余大致正常范围，17点10分扔处于以上状态，联系病房准备吸氧及监护措施后于17点30分送回病房，到病房后吸氧状态下SPO296%，BP127/74mmHg,HR103bpm,呼之不应，对疼痛无反应，不能脱氧。嘱家属间断呼喊病人，值班医生间断测量动脉血气。19点40分，值班同事告诉我，病人已清醒。 教训：轻视了这台手术，认为深静脉存在栓塞，置入滤网后风险便跟常人无异，69岁合并高血压很常见没什么特殊的，术前只是向家属强调栓塞，心脑血管意外，未详细告知家属患者高龄有发生POD,POCD及脑梗塞及其他心脑血管意外风险的可能，术中未行有创动脉监测。 困惑：1.对于这样的术前血压控制在130/70左右的患者，术中血压维持在110/60(袖带在上）难道还低吗？小便量少是否能 提示脏器灌注不够？？ 2.对于69岁的患者，我的维持药剂量大吗（一直在用苯肾泵注）？ 3.舒芬太尼引起的苏醒延迟可能性大吗？（未用纳洛酮） 忘各位老师不吝赐教，指出不足之处。 最后还想问个其他方面问题：大家所在医院肾移植麻醉方式？全麻OR椎管内？全麻是喉罩吗？
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发表于 2015-12-18 22:22:16
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