【精华】气道阻力增加-------痰痂的思考

yabg183

前不久，一例3岁4月患儿，术前没有肺部及上呼吸道感染，因烧伤后全身瘢痕形成行整形手术，全麻行金属丝气管导管4.0#插管，（4.5#插不进去）术前患儿双肺呼吸听诊对称，呼吸音清。手术进行到1小时左右气道阻力增加，呼吸末二氧化碳波形出现不规则波形，以为是麻醉浅了，于是加大静脉麻醉剂量和追加肌松药，仍然改善不明显。由于手术部位是胸部，出现这类现象后没有能及时听诊，推断可能是发生了支气管痉挛，于是给予了 沙丁胺醇喷雾剂经气管内喷雾2次，仍然不能改善，但能勉强通气。由于手术需要翻身再进行，于是等到翻身前我手控听诊了一下，双肺呼吸音仍然是清晰的，但气道阻力仍然还是大，气管导管吸引，没有吸出明显的分泌物。由于手术要进行，气道也能勉强通气，生命体征也稳定，于是翻身继续进行手术，刚刚把手术单铺完，手术进行约5min左右，发现呼吸末二氧化碳没有波形，气道压力进一步增加，手控呼吸能挤进去气，但没有二氧化碳波形，氧饱和度一直是100%，处理了约2-3min左右没有明显改善，以为是气管导管脱出，但反复检查固定的位置没有变，但有拿不准，于是让外科医生停止手术，将病人翻过来，准备将气管导管拔出后重新插管，因为是困难气道，我还犹豫拔出后气管插管困难，是否决定拔出气管导管。见手控呼吸不见好转，于是准备好气管再次插管的设备，拔出气管导管，再次顺利在可视喉镜的帮助下插管成功。拔出的气管导管尖端发现已经有痰痂堵住，形成了活瓣，仰卧位时气体还可以挤进去，勉强出来一部分，导致了呼吸末二氧化碳波形异常。俯卧位后活瓣完全阻塞，根本挤不进去气体。如下图。

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yabg183

关键是痰痂从哪里来，术前听诊都是很好地，这给我们判断造成很到的误导，另外，这类痰痂根本用吸痰管吸不出来。如果当时有2.8mm的纤支镜就好了。前几天，拿来使用过，能通过最小3.5的普通气管导管，但需要润滑。

yabg183

今天又遇到一例大面积成人烧伤患者气管切开后的患者，气管导管连接上后出现呼吸阻力增加，于是吸痰，吸痰管插进去阻力很大，于是我要求更换气管导管，拔出来一看，在场的医生（外科医生，麻醉医生）无不为所见吓一跳，气管导管几乎被痰痂堵住，由于此时的痰痂即黏稠，又不易被吸痰管吸出，平时见到的痰痂，往往都要用棉签伸进去将痰痂掏出来，但今天这个基本堵了。外科医生都吓了一跳，回想起去年初手术很顺利但后来夜间在翻身的过程中突然患者呼吸不好，最后死亡，大家推测可能跟这可恶的痰痂有关系，（当然这与术后呼吸道护理也可能有很大的关系）。这不仅给我们以警示。所以在我们的麻醉过程中，只要气管切开的患者，所有要进行气管内纤支镜检查，发现有痰痂的要立即更换气管导管。但是上面那例小儿我们没有最细的纤支镜，4.0#管子放不进去，有条件一定要借助可视的工具。麻醉时刻“警钟长鸣，如履薄冰”。

ttano01

两年前碰到同事外出插管脑外伤后，来手术室开刀后，复苏时发现气道压力异常，拔出后发现铝制管心断了大概6~7公分在一头被痰液包裹阻塞气道，吓死了

蓝色的心

我们科碰到过此类问题

fshjean

要是有pv环监测就好多了

HNXJL

我科也有这样的病例，在没有换管之前，什么办法都用了，无法改善气道阻力，后来拔管换管才知道被痰痂沾盖住

mmtpig

ICU这种情况见过几个痰痂堵住的。

zhanghui50345

ttano01 发表于 2016-1-4 21:48

                               
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两年前碰到同事外出插管脑外伤后，来手术室开刀后，复苏时发现气道压力异常，拔出后发现铝制管心断了大概6~ ...

惊魂未定

maixiumusi

是不是烧伤的病人肺部感染的几率更大点，所以你们那边更容易出血类似的问题。

yabg183

maixiumusi 发表于 2016-1-5 08:11

                               
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是不是烧伤的病人肺部感染的几率更大点，所以你们那边更容易出血类似的问题。

要看情况，整形手术一般肺部情况比较好，但大面积需要气管切开的便可能有切开周围出血或渗血

麻辣麻花

还没遇到过，感谢分享，全麻中多了一个思考方向。

虚伪的木鱼

痰栓塞发生在支气管更老火，纤支镜都不一定吸出来

huangshujing

以前也遇到这样的病例，可恶的痰痂

zhangxiaomei012

是，呼末二氧化碳很重要，学习了