抗凝患者是否能行椎管内麻醉

caiqindong

由于预防静脉血栓医学在近几年的较大进展，越来越多的病人（尤其是老年心血管病人、关节置换病人、血管外科病人）得益于抗凝治疗应用。临床麻醉中也越来越多面临这样的病人。从麻醉医生角度出发，对抗凝病人应避免硬膜外麻醉。但是，由于某些手术病人硬膜外麻醉确实优于全麻，市场需求形成的潮流和趋势给我们形成巨大的压力。这部分抗凝病人在手术麻醉方法的选择上，对麻醉医生提出了一个重大挑战。美国局麻与疼痛医学学会在1998年为此发表了“抗凝病人麻醉协议”，随后欧洲也提出了自己的“抗凝病人麻醉指南”。他们并相继在2003、2005年进行了更新。我国麻醉界对这类病人有怎样的规定

percy718

我国麻醉界好像没有出这方面的指南

wyx267

我认为这个问题需要结合病人所接受的抗凝方式、药物、时间、病情来综合考虑。

xuxuebing

中华麻醉学会组织专家编写了椎管内阻滞专家共识，附录一参考ASA 相关指南编写了“围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则”可以参考。
网址 http://www.csaol.cn/bencandy.php?fid=16&aid=1008

高大麻

一次会议上一个老师的课件
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：
血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉；
应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉；  
椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗；
椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素；
椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管；
应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。 
凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。
口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。

高大麻

四楼所说的文本
围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则
（参考2003年ASRA 椎管内阻滞与抗凝专家共识）
    1、普通肝素
     （1）静脉注射肝素：至少停药4 小时、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或
拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1小时后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗
凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险；
     （2）皮下注射肝素：每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患
者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5天以上应于
椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。
    2、低分子量肝素
     （1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；
     （2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓
预防剂量低分子量肝素给药后12小时或治疗剂量低分子量肝素给药后24 小时，方可施行椎管内阻
滞 （穿刺、置管或拔管）。术前2 小时应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎
管内阻滞；
     （3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24 小时以后，且导管拔除
2 小时以上，方可开始应用低分子量肝素。
    3、口服抗凝剂
     （1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值 （INR）
恢复正常；
     （2）术前口服华法林治疗超过36 小时者，应每日监测PT 和INR。长期口服华法林的患者停
药后3～5天，PT 和INR方可恢复正常；
     （3）术前36 小时内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；
     （4）拔除椎管内留置导管时机为INR<1.5。
    4、抗血小板药物
     （1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿
司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出
血并发症的风险；
     （2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷
（clopidogrel）为7天、血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗
非班（tirofiban）为8 小时、abciximab 为48 小时。
5、中草药
    中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗
凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。
    6、溶栓药和纤维蛋白溶解药
    溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤
溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10 日内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管
内阻滞后10 日内应避免应用该类药物。对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2 小时进行神经功能
评估；如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效的感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；
何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。

dr_jguan

看过很多资料.硬膜外血肿发生率非常低,严重的更低.国内是基本不报道!
当前环境下,不确定的我们就保守点

ghl660500

参考2003年ASRA 椎管内阻滞与抗凝专家共识，很好且永恒的话题。