麻醉的选择

hqbyi

昨天夜班遇到了一个病人，男，72岁，胸透示：膈下游离气体，心电图：窦性心律和异位心律，有房颤波。在乡医院以“肠梗阻”治疗3天，行持续胃肠减压，患者板状腹，满腹压痛，反跳痛，患者体质较差，服用地高辛5年以上，自诉轻微活动后心悸。外科安排急诊手术，和主任商量后拟行全麻气管内插管。麻醉诱导：丙泊酚70mg（本要用依托咪酯，但药房没药了） 瑞芬太尼0.05mg司克林50mg维持：丙泊酚20ml/h瑞芬太尼0.3mg/h 顺阿曲库胺5mg单次静注，术中给予极化液和胶体液各500ml，5%SB150ml，手术45分钟结束，术后30分钟患者呼吸满意可以脱氧，但患者意识没有恢复，10分钟后患者呼之有反应后拔出气管导管，观察5分钟后送回病房。
对于心脏有问题的患者我在工作中是非常小心，对于这位患者我的处理不知有没有不妥，敬请大家指正。
我也考虑过用硬外麻醉来完成手术，这对患者的心脏是有利的，但害怕出现心跳骤停后自己既要处理心脏又要气管插管，顾不过来，就采用了全麻。

我素我行

这种病人肯定是用全麻的啊，没有必要去搞硬膜外。

cuidongz

肠梗阻患者再加上服用地高辛史很大可能有电解质紊乱，为什么要用司克林诱导呢？觉得不妥。再有似乎有点醒的慢了点吧，可能还是药量有点问题，或许确实病人的体质问题吧。拙见！

cy86ryan

还是要用全麻的。硬外是乎不是那么合适。。。

ydhc

这类病人术前一定要急查肾功，电解质紊乱及酸碱平衡失调也是术后苏醒延迟的原因之一，万一术中出现心衰用西地兰也要考虑血钾是否正常，麻醉还是选择全麻安全。

医院

复合硬外止痛，术后还可镇痛是不错的选择。

周松涛

麻醉选择全身麻醉是正确的，术中处理也可以。

fj6888300

急查生化全套麻醉，这种病人酸碱及电解质大多有问题，要是术中循环不稳定。不好用药，还是可以用硬膜外加全麻，安全

hqbyi

医院的条件不好，晚上做不了生化，像这种病人，我们都只有血常规和心电图检查。
麻醉的诱导我们常规用司克林，特别是晚上一个人值班。

www.ane

从你的病例报道只能看出这个病人选择全麻是正确的。其它的处理不好评价，因为
1，病人术前在乡医院的按肠梗阻治疗情况，不知道你清楚不？三天了又是禁食该丢失多少液体，每天补液，补电解质是多少，如果补的不够，很显然你术中补液量可能不够，只有1000ml，血容量不够，电解质紊乱，酸中毒会导致苏醒延迟。
2，术前，术中的血压，脉搏，血氧，心电图没有交代，麻醉机设置的通气参数也没交代，如果循环波动大，微循环灌流障碍，加重代酸，如果通气不足虽然血氧正常，但co2可能蓄积，即使术中血压你认为正常，但病人术前有没有高血压病史，如果有，你认为的血压正常，再加上心率快，可能就是严重血容量不够。
3，对于这样年龄大，一般情况差的病人，5mg 顺阿曲库胺量是不是大了点，虽然是经霍夫曼降解，但肝肾功能减退的的老年人还是要少量，这样的病人可以先2mg，后根据需要追加，我看这样的病人2mg就足够能完成整个手术的。
4，150ml的SB是不是量大了，如果没有中毒性休克，完全没有必要SB，即使用我觉得50ml足够，要知道50mmol的SB会产生1L的co2，这是一个正常人 5 分钟的二氧化碳产量，想一想病人得多久才能排除这么多co2。
5，从你的麻醉维持用药丙泊酚和瑞芬太尼，是不可能出现苏醒延迟的，这个病人苏醒延迟的原因可能是肌松药量大了点，更重要的是酸碱平衡失调，电解质紊乱，血容量不足。

zhsj869303

以后发帖时，体重、年龄、术前生命征也要介绍一下，以便大家讨论。
如果是我碰到该病例，我也会选择全麻。
1.患者腹膜炎诊断明确，可能存在电解质紊乱、血容量不足，是否要用SB，我觉得还是要做个血气后再决定，轻度的代酸对机体是有利的。
2.肌松药的用法我有点不赞成，酸中毒常伴有高血钾，用司可林有点不妥，而且术中都要用顺阿曲库胺，术前评估如果不会存在插管困难，可以直接用顺阿曲库胺插管，5mg 顺阿曲库胺量我倒不觉的大（具体体重要交代），到手术结束基本也代谢差不多。
3.手术时间短，麻醉维持丙泊酚和瑞芬太尼，术后苏醒偏迟，考虑酸碱平衡失调，电解质紊乱、术中低体温及病人体质有关系。

libaoshen

同意10楼的看法。
我也认为你用司可林诱导不妥，因为患者术前没有离子化验但是很有可能有离子紊乱，如果真是插管条件不好的话可以考虑清醒插管。
楼主的补液量可能少一些吧，患者是肠梗阻啊还这么多天了。

hqbyi

看了楼上www.ane 和zhsj869303 的分析，我受益匪浅。
患者的液体量是不缺的，在乡医院都补着呢，我怕输多了心衰

dyp

这是典型的胃穿孔病人啊,手术时间很短的,高龄,心功能不好,首选硬膜外.

小麻将123

庆幸上全麻，否则后果不堪设想。